「地域密着型介護サービス事業所」の指定申請・更新・変更・加算届出等の手続き

　新たに事業所を開設したい場合は、指定申請書等を提出する前に、事前に予約した上で窓口にて相談を行ってください。
　相談の際は、法人概要、事業概要、図面、登記事項証明書を持参いただくようお願いします。
　※予約なしで来庁された場合、相談を受けることができません。

　相談の後、指定申請書を 開設予定月の前々月の15日までに提出していただき、審査を行います。

　【連絡先】
　介護保険課推進係　03-5273-4212

　【窓口】
　本庁舎2階　11番窓口

〇指定申請に係る提出書類一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）［word形式52KB]
〇指定申請に係る提出書類一覧（夜間対応型訪問介護） ［word形式49KB]
〇指定申請に係る提出書類一覧（地域密着型通所介護） ［word形式48KB]
〇指定申請に係る提出書類一覧（認知症対応型通所介護、介護予防認知症対応型通所介護） ［word形式50KB]
〇指定申請に係る提出書類一覧（小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護） ［word形式53KB]
〇指定申請に係る提出書類一覧（認知症対応型共同生活介護、介護予防認知症対応型共同生活介護） ［word形式52KB]
〇指定申請に係る提出書類一覧（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） ［word形式52KB]
〇指定申請に係る提出書類一覧（地域密着型特定施設入居者生活介護） ［word形式48KB]
〇指定申請に係る提出書類一覧（看護小規模多機能型居宅介護） ［word形式52KB]


<提出書類様式についてはこちら>

指定有効期限の2か月前まで
※時期によっては提出期限が前後する可能性があります。指定有効期限の3か月前頃までにお送りする更新手続きについての通知をご確認ください。

〇指定更新申請に係る提出書類一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） ［word形式50KB]
〇指定更新申請に係る提出書類一覧（夜間対応型訪問介護） ［word形式47KB]
〇指定更新申請に係る提出書類一覧（地域密着型通所介護） ［word形式47KB]
〇指定更新申請に係る提出書類一覧（認知症対応型通所介護、介護予防認知症対応型通所介護） ［word形式48KB]
〇指定更新申請に係る提出書類一覧（小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護） ［word形式50KB]
〇指定更新申請に係る提出書類一覧（認知症対応型共同生活介護、介護予防認知症対応型共同生活介護） ［word形式49KB]
〇指定更新申請に係る提出書類一覧（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） ［word形式51KB]
〇指定更新申請に係る提出書類一覧（看護小規模多機能型居宅介護） ［word形式50KB]

<提出書類様式についてはこちら>

　指定を受けた内容から変更があった場合、事業所を休止または廃止、再開する場合には、届出が必要となります。

変更・再開届出：　変更（再開）があった日から10日以内

休止・廃止届出：　廃止（休止）予定日の1か月前まで

　【変更届】［厚生労働大臣の定める様式］申請書・付表等[Excel形式255KB]
　　※変更のあった内容の必要書類を添付してください。

　【休止・廃止届】［厚生労働大臣の定める様式］申請書[Excel形式23KB]
　　※利用者の移行先が分かる一覧（任意様式）を添付してください。

　【再開届】［厚生労働大臣の定める様式］申請書[Excel形式20KB]
　　※再開月の勤務形態一覧表を添付してください。
　　※休止時から変更があった事項については、変更届をご提出ください。

新たに加算を算定、もしくは加算を変更する場合には、事前に届出が必要となります。

 

サービス種別	提出期限
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 （介護予防）認知症対応型通所介護 地域密着型通所介護 （介護予防）小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護	加算の算定を開始する前月15日まで （15日が土日祝日の場合は、その直前の営業日までに届出が必要）
（介護予防）認知症対応型共同生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	加算の算定を開始する月の1日まで （1日が土日祝日の場合は、その直前の営業日までに届出が必要）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・状況一覧表[Excel形式1,621KB]

※加算の種類によっては、別紙添付書類等の提出が必要な場合があります。

［厚生労働大臣の定める様式］申請書・付表等[Excel形式343KB]

1［標準様式1‗01‗勤務表‗定期巡回・随時対応型訪問介護看護] [Excel形式190KB]
2［標準様式1‗02‗勤務表‗夜間対応型訪問介護] [Excel形式 178KB]
3［標準様式1‗03‗勤務表‗地域密着型通所介護] [Excel形式 306KB]
4［標準様式1‗04‗勤務表‗認知症対応型通所介護、介護予防認知症対応型通所介護] [Excel形式 304KB]
5［標準様式1‗05‗勤務表‗小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護] [Excel形式 219KB]
6［標準様式1‗06‗勤務表‗認知症対応型共同生活介護、介護予防認知症対応型共同生活介護] [Excel形式 218KB]
7［標準様式1‗07‗勤務表‗地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護] [Excel形式 321KB]
8［標準様式1‗08‗勤務表‗地域密着型特定施設入居者生活介護] [Excel形式 197KB]
9［標準様式1‗09‗勤務表‗看護小規模多機能型居宅介護] [Excel形式 220KB]
10［標準様式2‗管理者経歴書] [Excel形式17KB]
11［標準様式3‗平面図] [Excel形式13KB]
12［標準様式4‗設備等一覧表] [Excel形式14KB]
13［標準様式5‗利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要] [Excel形式12KB]
14［標準様式6‗誓約書] [Excel形式26KB]
15［標準様式7‗当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧] [Excel形式11KB]
 

1［参考様式2］_各室面積一覧表[Excel形式16KB]
2［参考様式4］サービス提供実施単位一覧[word形式34KB]
3［参考様式5-1］_経歴書_代表者[word形式43KB]
4［参考様式5-4］_経歴書_計画作成担当者[word形式41KB]
5［参考様式5-5］生活相談員の経歴書[word形式41KB]
6［参考様式5-6］_経歴書_オぺレｰタｰ(面接相談員)[word形式41KB]
7［参考様式11-1］運営推進会議の構成員[word形式54KB]
8［参考様式11-2］介護･医療連携推進会議の構成員[word形式51KB]
9［参考様式14］社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票［Word形式25KB］

（その他）
10［加算届出様式］介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・状況一覧表[Excel形式1,621KB]

11 [指定更新：参考様式]利用者状況一覧（word形式87KB）

「地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護」事業所、「認知症対応型共同生活介護」事業所、「地域密着型特定施設入居者生活介護」事業所については、1年に1回以上、協力医療機関の名称等を指定権者に届け出ることが義務付けられています。

詳細は、以下のページをご確認ください。
＞協力医療機関に関する届出について


【提出書類】（別紙3）協力医療機関に関する届出書 [Excel形式 49KB]
　※各協力医療機関との協力内容がわかる書類（協定書等）を添付してください。

　「地域密着型通所介護」事業所及び「認知症対応型通所介護」事業所の設備を利用して宿泊サービスを提供する場合、提供する宿泊サービスの内容について宿泊サービスを開始する前にあらかじめ新宿区に届け出る必要があります。
　新宿区における宿泊サービスに関する基準については、以下の東京都における基準等※を準用します。
　なお、東京都の基準中にある「東京都」は「新宿区」、「通所介護」は「地域密着型通所介護」または「認知症対応型通所介護」、「東京都知事」は「新宿区長」、「介護予防通所介護」は「介護予防認知症対応型通所介護」と読み替えてください。

※東京都における基準等
「東京都における指定通所介護事業所等で提供する宿泊サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準」
「東京都における指定通所介護事業所等で提供する宿泊サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準」における留意事項について（通知）（平成23年5月18日付23福保高介第342号）

【新宿区】宿泊サービス届出様式[Excel形式138KB]


詳細については、東京都のホームページ「宿泊サービスの基準及び届出・公表」を併せてご確認ください。