「地域密着型介護サービス事業所」の指定申請・変更届出等の手続き

　新たに事業所を開設したい場合は、指定申請書を提出する前に、事前に窓口にて相談を行ってください。
　相談の際は、法人概要、事業概要、図面、登記事項証明書を持参いただくようお願いします。
　※予約なしで来庁された場合、相談を受けることができません。

　相談の後、指定申請書を 開設予定月の前々月の15日までに提出していただき、審査を行います。

　【連絡先】
　介護保険課推進係
   電話： 03-5273-4212
　 ファクシミリ：03-3209-6010

　【窓口】
　本庁舎2階　11番窓口

〇指定申請に係る提出書類一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）［word形式52KB]
〇指定申請に係る提出書類一覧（夜間対応型訪問介護） ［word形式49KB]
〇指定申請に係る提出書類一覧（地域密着型通所介護） ［word形式48KB]
〇指定申請に係る提出書類一覧（認知症対応型通所介護、介護予防認知症対応型通所介護） ［word形式50KB]
〇指定申請に係る提出書類一覧（小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護） ［word形式53KB]
〇指定申請に係る提出書類一覧（認知症対応型共同生活介護、介護予防認知症対応型共同生活介護） ［word形式52KB]
〇指定申請に係る提出書類一覧（地域密着型　介護老人福祉施設入所者生活介護） ［word形式52KB]
〇指定申請に係る提出書類一覧（地域密着型　特定施設入居者生活介護） ［word形式48KB]
〇指定申請に係る提出書類一覧（看護小規模多機能型居宅介護） ［word形式52KB]
 

・［標準様式1‗01‗勤務表‗定期巡回・随時対応型訪問介護看護] [Excel形式190KB]
・［標準様式1‗02‗勤務表‗夜間対応型訪問介護] [Excel形式 178KB]
・［標準様式1‗03‗勤務表‗地域密着型通所介護] [Excel形式 306KB]
・［標準様式1‗04‗勤務表‗認知症対応型通所介護、介護予防認知症対応型通所介護] [Excel形式 304KB]
・［標準様式1‗05‗勤務表‗小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護] [Excel形式 219KB]
・［標準様式1‗06‗勤務表‗認知症対応型共同生活介護介護予防認知症対応型共同生活介護] [Excel形式 218KB]
・［標準様式1‗07‗勤務表‗地域密着型　介護老人福祉施設入所者生活介護] [Excel形式 321KB]
・［標準様式1‗08‗勤務表‗地域密着型　特定施設入居者生活介護] [Excel形式 197KB]
・［標準様式1‗09‗勤務表‗看護小規模多機能型居宅介護] [Excel形式 220KB]
・［標準様式2‗管理者経歴書] [Excel形式17KB]
・［標準様式3‗平面図] [Excel形式13KB]
・［標準様式4‗設備等一覧表] [Excel形式14KB]
・［標準様式5‗利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要] [Excel形式12KB]
・［標準様式6‗誓約書] [Excel形式26KB]
・［標準様式7‗当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧] [Excel形式11KB]

※他の書類は共通様式を使用してください。

・［厚生労働大臣の定める様式］申請書・付表等[Excel形式343KB]
・［参考様式2］_各室面積一覧表[Excel形式16KB]
・［参考様式4］サービス提供実施単位一覧[word形式34KB]
・［参考様式5-1］_経歴書_代表者[word形式43KB]
・［参考様式5-4］_経歴書_計画作成担当者[word形式41KB]
・［参考様式5-5］生活相談員の経歴書[word形式42KB]
・［参考様式5-6］_経歴書_オヘﾟレｰタｰ(面接相談員)[word形式41KB]
・［加算届出様式］介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・状況一覧表【4・5月算定開始分】[Excel形式771KB]
・［加算届出様式］介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・状況一覧表【6月以降算定開始分】[Excel形式759KB]
・［参考様式11-1］運営推進会議の構成員[word形式54KB]
・［参考様式11-2］介護･医療連携推進会議の構成員[word形式51KB]
・［参考様式14］社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票［Word形式25KB］

【新宿区福祉部介護保険課推進係】
〒160－8484
新宿区歌舞伎町1－4－1
電話：03-5273-4212（直通）
ファクシミリ:03-3209-6010
メール：kaigo-shitei@city.shinjuku.lg.jp

【提出期限】
指定有効期限の1か月前まで

【提出方法】
申請書類を郵便又はメールで介護保険課推進係までお送りください。
登記事項証明書は原本をお送りください。
※令和6年7月より、電子申請システムでの受付を開始します。
　 詳細は下記リンクよりご確認ください。

〉介護事業所の指定申請等の電子申請導入について　ページはこちら

〇更新申請に係る提出書類一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） ［word形式50KB]
〇更新申請に係る提出書類一覧（夜間対応型訪問介護） ［word形式47KB]
〇更新申請に係る提出書類一覧（地域密着型通所介護） ［word形式47KB]
〇更新申請に係る提出書類一覧（認知症対応型通所介護、介護予防認知症対応型通所介護） ［word形式48KB]
〇更新申請に係る提出書類一覧（小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護） ［word形式50KB]
〇更新申請に係る提出書類一覧（認知症対応型共同生活介護、介護予防認知症対応型共同生活介護） ［word形式49KB]
〇更新申請に係る提出書類一覧（地域密着型　介護老人福祉施設入所者生活介護） ［word形式51KB]
〇更新申請に係る提出書類一覧（看護小規模多機能型居宅介護） ［word形式50KB]

　【共通様式】
　・利用者状況一覧（word形式87KB）
　・［厚生労働大臣の定める様式］申請書・付表等[Excel形式343KB]
　　※その他の提出書類の様式は新規指定の欄からダウンロードしてください。

【提出期限】
変更・再開届出：　変更（再開）があった日から10日以内
休止・廃止届出：　廃止（休止）の予定日より1か月前

【提出方法】
申請書類を郵便又はメールで介護保険課推進係までお送りください。
登記事項証明書を提出する場合は原本をお送りください。
※令和6年7月より、電子申請システムでの受付を開始します。
　  詳細は下記リンクよりご確認ください。

〉介護事業所の指定申請等の電子申請導入について　ページはこちら
 

　地域密着型サービスへの移行に伴い、地域との連携と事業所運営の透明性を確保するために、『運営推進会議』を設置・開催し、活動状況等を報告し、評価を受けるとともに、会議で要望や意見を聴く機会を設けることが義務付けられました。
　
　会議を開催するにあたっての留意事項を、新宿区介護サービス事業者協議会で配布しました。
　〇「運営推進会議」の設置・運営に関する留意事項等について（PDF形式407KB）

　概ね6か月に1回以上

　地域密着型サービスのみを行う事業者（法人）で、そのすべての事業所が新宿区内に所在する事業者
　

【事業所等の展開に応じた届出先行政機関】

届出先行政区分	届出先
事業所等が3以上の地方厚生局管轄区域に所在する事業者	厚生労働省老健局
事業所等が2以上の都道府県に所在し、かつ、2以下の地方厚生局の管轄区域に所在する事業者	事業者（法人）の主たる事務所が所在する都道府県
地域密着型サービス（予防含む）のみを行う事業者で、事業所が同一区市町村内に所在する事業者	区市町村
上記以外の事業者	都道府県

【新規】業務管理体制の整備等に係る届出書[ワード形式：42KB]
【変更】業務管理体制の整備等に係る届出事項の変更に係る届出書[ワード形式：30KB]