国保で受けられる給付
【あなたのくらしと国保 電子版】

最終更新日:2024年6月6日

国保に入っていると

 国保に加入していると、医療機関等で受診したときの医療費をはじめ、さまざまな給付が受けられます。医療機関等の窓口で保険証を提示すれば、一定の自己負担額(一部負担金)で医療を受けることができます。

別ページ【国保にはいっていると】でもご案内しています。

一部負担金

  • 0歳~就学前   2割
  • 就学後~69歳 3割
  • 70歳~74歳   2割もしくは3割 ※
※詳しくは、「一部負担金の判定基準」をご覧ください。

 
総医療費(実際にかかった医療費)
自己負担分
2割もしくは3割

一部負担金(窓口支払い分)
国保負担分
7割もしくは8割


保険証が使えない場合

  • 健康診断や予防注射
  • 正常分娩
  • 美容整形
  • 差額ベッド
  • 単なる肩こりや筋肉疲労等に対する柔道整復師、はり・きゅう師、マッサージ師の施術 など
 

給付が制限される場合

  • けんか、泥酔等によるけがや病気
  • 故意の事故や犯罪によるけがや病気
 

交通事故などにあったとき

 交通事故や暴力等、第三者(加害者)から受けたけがや病気等の治療費は、本来加害者が全額負担すべきですが、加害者不明や加害者と話し合いがつかない等の場合は、国保の給付が受けられます。その際は、必ず新宿区に届け出をしてください。後日、新宿区が立て替えた治療費を加害者に請求します。

 

国保をやめるときの注意点

  • 転出したときや、職場の健康保険に加入した等、新宿区の国保をやめているにもかかわらず、その保険証を使って診療を受けた(受けていた)ときは、後日、新宿区へ医療費(国保負担分)を返還していただきます。
  • なお、転出先・職場の健康保険証が交付されるまでに時間がかかることがあります。健康保険証が手元に届いていなくても、新しい健康保険の加入日に遡って新宿区の国保の資格がなくなります。
  • 給付制度の詳細や詳しい申請方法は、【保険給付について】ページでご覧いただけます。本冊子と併せて活用してください。また、ご不明点があれば国保給付係までご連絡ください。 TEL 03-5273-4149 FAX 03-3209-1436

別ページ【国民健康保険の届出について】もご覧ください。

  

高齢受給者証

 国保で医療を受ける70歳~74歳の方には、70歳の誕生月の翌月(誕生日が月の初日の場合は誕生月)から使用できる高齢受給者証をお送りします。高齢受給者証には、病院等の窓口での一部負担割合(2割もしくは3割)が表示されています。診療を受けるときは、「保険証」と「高齢受給者証」の両方を提示してください。
 なお、マイナンバーカードの健康保険証利用(マイナ保険証)の登録後は、「保険証」と「高齢受給者証」がなくても診療を受けることができます。利用できる医療機関等は、厚生労働省のホームページで確認できます。
 

一部負担金の判断基準

  • 医療費の自己負担割合は、毎年、住民税の課税標準額※1 に基づいて判定します。詳しくは【保険証について】ページ、または高齢受給者証に同封のチラシをご覧ください。
住民税の課税標準額※1が145万円以上の70歳~74歳の国保加入者がいる
はい
いいえ
70歳~74歳の国保加入者全員の旧但し書き所得(総所得金額等
から、基礎控除額を差し引いた額)の合計金額が210万円以下
いいえ
はい
同一世帯に70歳~74歳の国保加入者が
[1]1人で、年間の総収入が383万円未満
[2]2人以上で、年間の総収入が520万円未満
[3]国保から後期高齢者医療制度に移行した人の収入も含めて年間の総収入が520万円未満
いいえ
はい
3割負担 2割負担※2 2割負担
※1:課税標準額とは総所得金額等から、各種所得控除を差し引いた額です。
※2:申請が必要な場合があります。

 

国保の給付制度

保険給付について】ページでもご案内しています。

(1)療養費の支給~いったん全額負担したとき~

  • 保険証を持たずに医療機関等で受診した場合や、医師の指示により治療用装具を作った場合など次の事由でかかった費用は、いったん被保険者が全額を支払う必要があります。ただし、後日、新宿区に申請することによって、申請後約3カ月で、支払い額の7割もしくは8割が「療養費」として返還されます。
  • 診療日の翌日(治療用装具は領収書の日付の翌日)から2年を経過すると時効により支給できなくなります。
急病など、やむを得ない理由で
保険証を持たずに保険診療を受けたとき
※真にやむを得なかったかどうかも審査の対象
必要書類
● 支払った医療費の領収書
● 診療(調剤)報酬明細書(医療機関等発行)
医師の指示により
治療用装具を作ったとき
必要書類
● 装具を必要とする医師の証明書等
● 装具の領収書・明細書
● 写真(靴型装具のみ)
柔道整復師にかかったとき
※急性・亜急性のけがの治療
必要書類
● 施術の明細書(柔道整復師発行)
● 施術料金明細書
はり・きゅう、マッサージの施術を受けたとき
※医師の同意が必要
必要書類
● 施術を認めた医師の同意書
● 施術の明細書(施術師発行)
● 施術料金明細書
海外でやむを得ない理由で、保険診療に該当する
治療等を受けたとき
※治療目的の渡航の場合は対象外
必要書類
● 診療内容明細書(傷病名がわかるもの)・・・A
● 支払った医療費の領収書・明細書・・・B
● A・Bの日本語の訳文
● 治療を受けた方のパスポート
● 調査同意書
申請に必要なもの(郵送申請OK)
● 療養費支給申請書
● 窓口に来る方の本人確認書類 ※
● 受診当時の世帯主の振込先の分かるもの
● その他、内容に応じた必要書類(上記を確認してください)
【本人確認書類について】のページを参照してください。
   

(2)高額療養費制度~医療費が高額になったとき~

  • 月の初日から末日までの1カ月間で医療費が高額になり、医療費の一部負担金が自己負担限度額を超えた世帯には、超えた部分が支給されます。支給される世帯には、通常受診月の3~4カ月後に世帯主あてに通知をお送りします。通知が届いたら申請してください。支給まで1カ月程度かかります。診療を受けた月の翌月の初日から2年を経過すると時効により支給できなくなります。
  • また、一定の条件を満たしている世帯は、2回目以降の申請手続きが不要となり、自動振込となります。
 
申請に必要なもの(郵送申請OK)
● 新宿区からお送りした高額療養費支給申請書
● 窓口に来る方の本人確認書類 ※
● 世帯主と診療を受けた方の個人番号確認書類 ※
●世帯主の口座が分かるもの(申請書に印字されている場合は不要)
【本人確認書類について】のページを参照してください。
 

70歳未満の方の場合

70歳未満の自己負担限度額(表1)
区分 所得要件(世帯)※1 自己負担限度額
過去12カ月以内の1~3回目 4回目以降(多数回該当)※2
901万円超 252,600円/月
(総医療費が842,000円を超えた場合は、
その超えた額の1%分が加算)
140,100円/月
600万円超~
901万円以下
167,400円/月
(総医療費が558,000円を超えた場合は、
その超えた額の1%分が加算)
93,000円/月
210万円超~
600万円以下
80,100円/月
(総医療費が267,000円を超えた場合は、
その超えた額の1%分が加算)
44,400円/月
210万円以下 57,600円/月 44,400円/月
住民税非課税 35,400円/月 24,600円/月
※1:所得とは、総所得金額等から基礎控除を差し引いたものです。所得不明の方がいる世帯は、「ア」の区分となります。診療年月が1月から7月までは前々年の所得を、8月から12月までは前年の所得を使用します。
※2:多数回該当については、「自己負担限度額以上支払った月のカウント方法」をご覧ください。

 
  • 複数の世帯員、医療機関での受診があった場合の合算する条件について(70歳未満の場合)
1.1カ月ごと(月の初日から末日)
2.医療機関ごと
  ※同じ医療機関であっても医科と歯科、外来と入院は区別します。
3.受診者ごと
4.外来の院外処方で薬局に支払った額は、処方箋発行医療機関での一部負担額と合算可能
→ 上記を満たし、21,000円以上になったときに合算の対象となります。

 

70歳以上75歳未満の方の場合

自己負担限度額(表2)
区分 所得要件(世帯)※1 負担割合 自己負担限度額
外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位) 4回目以降
(多数回該当)※2
現役並みIII 住民税の課税標準額が690万円以上 3割 252,600円/月(総医療費が842,000円を超えた場合は、その超えた額の1%分が加算) 140,100円
現役並みII 住民税の課税標準額が380万円以上
690万円未満
167,400円/月(総医療費が558,000円を超えた場合は、その超えた額の1%分が加算) 93,000円
現役並みI 住民税の課税標準額が145万円以上
380万円未満
80,100円/月(総医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた額の1%分が加算) 44,400円
一般 住民税の課税標準額が145万円未満 2割 18,000円
(年間144,000円上限)※3
57,600円 44,400円
(外来+入院)
II 住民税非課税 8,000円 24,600円
I 住民税非課税 8,000円 15,000円
※1:課税標準額とは総所得金額等から各種所得控除を差し引いた額です。診療年月が1月から7月までは前々年の所得を、8月から12月までは前年の所得を使用します。
※2:多数回該当については、下記の「自己負担限度額以上支払った月のカウント方法」をご覧ください。なお、区分が一般の方は、外来+入院の自己負担限度額を超えた月が3回以上あったときの4回目以降の限度額です。
※3:8月から翌年7月までに、外来診療で支払った医療費が144,000円を超えた場合に、超えた額が支給されます。支給される世帯には、年に1回、世帯主あてに通知をお送りしますので申請してください。
 
 
  • 自己負担額限度額以上支払った月のカウント方法
受診月以前の12カ月以内に、自己負担限度額以上支払った月の数によって、限度額が変わります。
※自己負担限度額以上支払った月を「★」としています。
3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月
               
※1 1回目
※2
      2回目     3回目       4回目
※3
※1:受診月の12カ月より前のため、カウント対象外
※2:ここからカウントを始める
※3:多数回該当

 
計算例(70歳未満の世帯)
例:所得区分「ウ」 ※70歳未満の自己負担限度額(表1)を参照
夫(50歳)
入院:300,000円
(3割負担)
総医療費:1,000,000円
妻(50歳)
外来:6,000円
(3割負担)
総医療費:20,000円
子(20歳)
外来:30,000円
(3割負担)
総医療費:100,000円
[1]世帯全体の一部負担額を算出する。
300,000円 + 30,000円 = 330,000円
※妻の外来6,000円は21,000円以上という条件を満たさないため、世帯合算の対象からは外れます。(「複数の世帯員、医療機関での受診があった場合の合算する条件について」を参照)
[2]世帯全体の自己負担限度額を計算する。  
80,100円+(1,100,000円 − 267,000円)×1%=88,430円  
※自己負担限度額の計算方法は、「70歳未満の自己負担限度額(表1)」を参照
[3]世帯全体の支給額を計算する。  
330,000円−88,430円= 241,570円(支給額)
 
計算例(70歳以上75歳未満の世帯)
例:所得区分「一般」 ※自己負担限度額(表2)
夫(73歳)
外来A:15,000円(2割負担)
外来B:  5,000円(2割負担)
総医療費:100,000円
妻(73歳)
外来:  3,000円(2割負担)
入院:50,000円(2割負担)
総医療費:265,000円
[1]個人ごとの外来償還額を算出する。
夫:(15,000円 + 5,000円)− 18,000円※ = 2,000円
※:区分「一般」の外来限度額 ※「自己負担限度額(表2)」を参照
妻:0 円  (外来で負担した 3,000円が限度額18,000円に満たないため)
[2]世帯全体の支給額を計算する。
( 18,000円※1 + 3,000円※2 + 50,000円※3 ) − 57,600円※4 = 13,400 円
※1:なお残る夫の自己負担額
※2:妻の外来負担額
※3:妻の入院負担額
※4:区分「一般」の世帯限度額(「自己負担限度額(表2)」を参照)
[3]支給額を合計する。
2,000 円 + 13,400 円 = 15,400 円(支給額)
 
 
入院時の医療費がどうしても支払えないとき
 災害や失業により一時的に生活困難になり、医療費の自己負担額の支払いに困ったときは、事前の申請及び審査のうえ、自己負担額を減額または免除する制度があります。必ず入院前にご相談ください。
 
     

(3)限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)

  • 「限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)」を提示すると、1カ月間に1つの医療機関(入院・外来は別、医科と歯科は別)の窓口で支払う医療費が自己負担限度額までとなります。
  • 交付希望の方は、国保給付係に申請してください。ただし、保険料に滞納があると交付できないことがあります。また、適用年月日は申請月の初日からとなります。
  • 70歳以上の方で、所得区分が「一般」・「現役並みIII」(「自己負担限度額(表2)」を参照)の場合は、高齢受給者証の提示のみで医療費が自己負担限度額までとなります。
  • なお、マイナンバーカードの健康保険証利用(マイナ保険証)の登録後で、保険料に滞納がない場合は、「限度額適用認定証」がなくても自己負担限度額を超える支払いが免除されます。利用できる医療機関等は、厚生労働省のホームページで確認できます。
 
例:年齢40歳 所得区分「エ」(限度額57,600円)
「70歳未満の自己負担限度額(表1)」を参照
一部負担金90,000円(3割負担)
総医療費300,000円
●医療機関に限度額適用認定証の提示がない場合
 医療機関の窓口で一部負担額90,000円(3割負担)を支払い、後日、高額療養費として32,400円の支給を受けます。
 
●医療機関に限度額適用認定証を提示した場合
 医療機関の窓口で自己負担限度額57,600円を支払います。
 
申請に必要なもの(郵送申請OK)
● 世帯主または交付を受ける方の保険証
● 窓口に来る方の本人確認 ※
● 交付を受ける方の個人番号確認書類 ※
【本人確認書類について】のページを参照してください。 

 

(4)入院中の食事代

標準負担額(1食あたり)を自己負担し、残りは保険者が負担します。
区分 標準負担額(1食あたり)
● 住民税課税世帯 490円
● 70歳未満で住民税非課税世帯
● 70歳以上で住民税非課税世帯II
 (「自己負担限度額(表2)参照)
90日目までの入院 230円
90日を超える入院 180円※
● 70歳以上で住民税非課税世帯I
「自己負担限度額(表2)参照)
110円
※申請月以前の12カ月以内に90日を超える入院をした方は、申請してください。標準負担額が230円から180円に減額される標準負担額減額認定証を交付します。ただし、申請月の翌月から適用になります。
*非課税世帯の場合、標準負担額減額認定証を提示すると標準負担額が減額されます。
*やむを得ない理由で減額が受けられなかった場合は、申請により標準負担額の差額を支給します。詳しくはお問い合わせください。
   
無料低額診療事業
 国保の仕組みとは別に、経済的理由により適切な医療を受けることができない方々が、一時的に医療機関の診療を必要とする場合に、無料または低額で診療を受けられる制度があります。
※一定の条件あり、事前申請が必要 福祉部生活福祉課相談支援係へ相談してください。

福祉部生活福祉課相談支援係 TEL:03-5273-4552 FAX:03-3209-0278
 
 

(5)出産したとき

加入者が出産したとき、出産育児一時金を支給します。
出産日 出産育児一時金支給額
(出産児1人あたり)
令和5年3月31日まで 42万円
令和5年4月1日から 50万円
*妊娠12週と1日(85日)以上の生産・流産・死産が対象

▶直接支払制度・受取代理制度
 新宿区から医療機関に直接出産育児一時金を支払います。
 詳しくは出産予定の医療機関等にお問い合わせください。

▶下記の方は新宿区での手続きが必要
・ 直接支払制度を利用しない、または出産される医療機関等が対応しない場合
・ 出産費用が出産育児一時金に満たず差額支給がある場合
・外国で出産した場合(※事前にお問い合わせください)
※出産の翌日から2年を経過すると時効により支給できなくなります。
 
申請に必要なもの(郵送申請OK)
● 医療機関等と交わす合意文書
● 領収書・明細書
● 出産の確認ができるもの
● 世帯主の口座が分かるもの
● 窓口に来る方の本人確認書類 ※
● 出産された方の個人番号確認書類 ※
 ※【本人確認書類について】のページを参照してください。
 

(6)亡くなったとき

加入者が亡くなったとき、葬祭を行った方に対し、7万円が支給されます。
葬祭を行った方が申請者となります。
葬祭の翌日から2年を経過すると時効により支給できなくなります。
 
申請に必要なもの(郵送申請OK)
● 葬祭を行った領収書の原本
● 葬祭を行った方の口座が分かるもの
● 窓口に来る方の本人確認書類 ※
【本人確認書類について】のページを参照してください。 
 
  • 詳細は【葬祭費】ページをご覧ください。

(7)傷病手当金

 国保の加入者で令和5年5月7日までに新型コロナウイルス感染症に感染するなどし、給与等の支払いを受けることができなくなった方に傷病手当金を支給します。2年を経過すると時効により支給できなくなります。申請する場合は事前にお問い合わせください。
 

(8)長期特定疾病で療養の方

 下記の特定疾病で療養される方は、「特定疾病療養受療証」の交付申請をしてください。医療機関等に提示すると、その治療費の自己負担限度額が1カ月1万円となります。ただし、70歳未満の人工透析にかかる療養について、所得(基礎控除後)が600万円を超える世帯の方、または1人でも所得不明の方がいる世帯の方の自己負担限度額は1カ月2万円です。申請月の初日から適用となり、遡って交付できません。
 
対象となる特定疾病
・人工腎臓(人工透析)を実施している慢性腎不全
・血しょう分画製剤を投与している先天性血液凝固第8)因子障害または第9)因子障害(いわゆる血友病)
・抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染)
 
申請に必要なもの(郵送申請OK)
● 対象疾病を証明するもの
● 窓口に来る方の本人確認書類 ※
● 認定を受ける方の個人番号確認書類 ※
【本人確認書類について】のページを参照してください。 
 
 

(9)結核・精神医療給付証の交付

▶結核医療給付金受給者証の交付 (お問い合わせ先:保健予防課予防係 TEL 03-5273-3859)
 
感染症法(結核)の適用を受けている国保加入者で、住民税非課税(18歳未満の方は世帯主が非課税)の方は、申請により「結核医療給付金受給者証」が交付されます。この証を医療機関に提示することで、自己負担金がかかりません。
 
▶国保受給者証(精神通院)の交付 (お問い合わせ先:各保健センター ※)
 
自立支援医療制度に基づく公費負担を受けている国保加入者で、同一世帯の国保被保険者全員が住民税非課税の場合は、申請により「国保受給者証(精神通院)」が交付されます。この証を医療機関等に提示することで、自己負担金がかかりません。対象になるのは外来のみです。
※各保健センターの電話番号は、「お問い合わせ先」のページを参照してください。
 
都外で受診した場合
  結核・精神医療給付証に記載されている指定医療機関が東京都外の場合は、医療機関等の窓口で自己負担金をお支払いいただき、後日、国保給付係に申請してください。自己負担金相当額を支給します。なお、診療日の翌日から2年を経過すると時効により支給できなくなります。
 
申請に必要なもの(郵送申請OK)
● 結核・精神医療給付金支給申請書
● 支払った医療費の領収書
● 結核医療給付金受給者証または国保受給者証
● 受診者の口座がわかるもの
● 窓口に来る方の本人確認書類 ※
● 自己負担額上限管理票
【本人確認書類について】のページを参照してください。
 

本ページに関するお問い合わせ

〇下記項目以外の保険給付に関すること
健康部医療保険年金課国保給付係【区役所本庁舎4階4番窓口】
電話:03-5273-4149(直通) FAX:03-3209-1436

〇高齢受給者証に関すること
健康部医療保険年金課国保資格係【区役所本庁舎4階8番窓口】
電話:03-5273-4146(直通) FAX:03-3209-1436

〇無料低額診療事業に関すること
福祉部生活福祉課相談支援係【第二分庁舎】
電話:03-5273-4552(直通) FAX:03-3209-0278

〇結核医療給付金受給者証の交付に関すること
健康部保健予防課予防係【第二分庁舎】
電話:03-5273-3859(直通) FAX:03-5273-3820

〇国保受給者証(精神通院)の交付に関すること
健康部各保健センター
電話番号は、「あなたのくらしと国保(電子版)」の【お問い合わせ先】をご覧ください。

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