高額療養費の支給制度

最終更新日:2018年4月1日

 月の1日から末日までの1か月間で医療費の一部負担額が高額になり、さらに一定条件を満たした世帯には、申請により自己負担限度額を超えた部分があとから支給される制度です。
  支給される世帯には受診月の2~3か月後に世帯主宛に通知をお送りします。通知が届きましたら申請書に必要事項を記入し、申請してください(区役所、各特別出張所の窓口または郵送)。申請には、窓口に来る方の本人(身元)確認書類及び世帯主と診療を受けた方の個人番号確認書類が必要です。⇒本人確認書類の内容はこちら
 申請後、支給されるまで1.5か月程度かかります。 診療を受けた月の翌月の初日から2年を経過すると申請できなくなりますので、ご注意ください。

高額療養費の自己負担限度額は…

 高額療養費の自己負担限度額は、年齢と世帯の所得、医療費(保険診療分)の額等によって決定します。 診療月が平成29年8月から平成30年7月までのものは平成28年中の世帯の所得、平成30年8月から平成31年7月までは平成29年中の世帯の所得を使用します。


 70歳未満の方の場合

 高額療養費の支給計算は、世帯で1か月に支払った医療費から自己負担限度額を差し引いた金額になります(食事代、差額ベッド代、保険適用外の医療費 などは除く)。

(1)1か月ごと(月の1日から末日まで)
(2)医療機関ごと(大病院では医科と歯科は分けます)
(3)入院ごと、外来ごと
(4)患者ごと
(5)外来の院外処方で薬局に支払った金額は、処方せんを出した医療機関での一部負担額と合算

 70歳未満の方が複数の医療機関等で受診した場合、上記(1)~(5)の条件を満たし、21,000円以上(国民健康保険法で定めている基準の金額)になったときに合算できます。 金額等をご確認のうえ、ご不明な点などがありましたら、お申出ください。
 病院の窓口で支払った金額のすべてが高額療養費の対象となるわけではありませんので、ご注意ください。


[自己負担限度額]
区分 所得要件 過去1年間に
1回~3回
多数回
(4回目以降)
所得が901万円
を超える世帯
252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1% 140,100円
所得が600万円
超え~901万円
以下の世帯
167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1% 93,000円
所得が210万円
超え~600万円
以下の世帯
80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1% 44,400円
所得が210万円
以下の世帯
57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円
  • 所得とは、総所得金額等から基礎控除額(33万円)を差し引いたものです。一人でも所得不明の方がいる世帯は、所得が901万円を超える世帯(ア)となりますので、住民税の申告をしてください。
  • 医療費の総額とは、保険適用される医療費の総額(10割)です。(食事代、差額ベッド代、保険適用外の医療費などは除く)
  • 多数回とは、過去12か月以内に自己負担限度額を超えた受診が3回以上あったときの4回目以降の限度額です。
  • ( ア )~( オ )は、限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)に表示される世帯区分です。


 70歳以上の方の場合(後期高齢者医療制度対象者は除く)

 高額療養費の支給計算は、1か月にかかった医療費から自己負担限度額を差し引いた金額になります(食事代、差額ベッド代、保険適用外の医療費などは除く)。70歳未満の方は、一部負担金(保険診療分)が21,000円を超えたものだけを合算しますが、70歳以上の方は、窓口負担の金額にかかわらず合算して高額療養費の支給額を算出します。
 はじめに、外来(個人ごと)のみの限度額にあたる「外来 A」を適用し、その後世帯での限度額である「外来+入院 B」を適用させて計算します。

[自己負担限度額]
■ 平成30年7月診療分まで ■
区分 自己負担
割合
外来 A
(個人ごと)
外来+入院 B
(世帯単位で外来と入院が
複数あった場合は合算)
一定以上所得 3割 57,600円 80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%
(44,400円)※
一般 2(1)割  14,000円
(年間144,000円上限)
57,600円
(44,400円)※
住民税非課税II 8,000円 24,600円
住民税非課税I 15,000円

※過去12か月以内に、外来+入院Bの自己負担限度額(一定以上所得の方は"80,100円+1%加算分"、一般の方は"57,600円")を超えた受診が3回以上あったときの4回目以降の限度額です。

■ 平成30年8月診療分から ■                                                                                                                   
区分 所得要件 自己負担
割合
過去1年間に1回~3回 多数回
(4回目以降)
外来 A
(個人ごと)
外来+入院 B
(世帯単位で外来と入院が
複数あった場合は合算)
現役並みIII 住民税の課税標準額が
690万円以上の世帯
3割 252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1% 140,100円
現役並みII 住民税の課税標準額が
380万円以上690万円未満
の世帯
167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1% 93,000円
現役並みI 住民税の課税標準額が
145万円以上380万円未満
の世帯
80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1% 44,400円
一般 住民税の課税標準額が
145万円未満の世帯
2(1)割 18,000円
(年間144,000円上限)
57,600円 44,400円
II 住民税非課税の世帯 8,000円 24,600円
I 15,000円
  • 住民税の課税標準額とは、総所得金額等から各種所得控除を差し引いた額です。
  • 負担割合については、 「一部負担割合の判定基準」をご参照ください。
  • 医療費の総額とは、保険適用される医療費の総額(10割)です。(食事代、差額ベッド代、保険適用外の医療費などは除く)
  • 多数回とは、過去12か月以内に自己負担限度額を超えた受診が3回以上あったときの4回目以降の自己負担限度額です。(区分が一般の方は、外来+入院Bの限度額"57,600円"を超えた受診が3回以上あったときの4回目以降の限度額)
  • 住民税非課税世帯で区分Iとは、世帯全員が住民税非課税であり所得が0円かつ年金収入が80万円以下の方です。
    住民税非課税世帯で区分IIとは、区分Iに該当しない住民税非課税世帯の方です。

【70歳以上の外来療養にかかる年間上限について】
 基準日(7月31日)時点の所得区分が一般または住民税非課税II・Iの方は、計算期間(前年8月1日~7月31日)のうち、区分が一般または住民税非課税II・Iであった月の外来療養における自己負担額の合計が、144,000円を超えた場合に、その超えた額が支給されます。
 支給される世帯には年に1回、世帯主宛に通知をお送りします。通知が届きましたら申請してください。(平成29年8月診療分から)

【75歳到達月の高額療養費の自己負担限度額の特例】
 75歳の誕生月においては、誕生日前(74歳)の医療費と誕生日後(75歳)の医療費については、国民健康保険制度(0~74歳の方)と後期高齢者医療制度(75歳以上の方)でそれぞれ自己負担限度額が適用されます。この自己負担限度額は個人単位で両制度のいずれも本来額の2分の1が適用されます。
 また被用者保険の被保険者や国保組合の組合員が75歳に到達し後期高齢者医療制度に移行し、その被扶養者や組合員の世帯に属する家族が国民健康保険に加入した場合も、自己負担限度額が本来額の2分の1になります。ただし、75歳の誕生日がその月の初日の場合は、その月の初日から後期高齢者医療制度に移行するため、この特例は適用されません。


[70歳未満と70歳以上の方(後期高齢者医療対象者は除く)が同じ世帯の場合の計算方法]
[1] 70歳以上の方の限度額「外来A」を用いて、70歳以上の方の外来について個人ごとに計算します。
[2] 70歳以上の方の限度額「外来+入院B」を用いて、70歳以上の方の外来と入院を合わせて計算します。
[3] [1]と[2]を合算して、70歳以上の方についての払戻し額を計算します。
[4] 70歳未満の方の限度額を用いて、70歳未満の方と合わせて払い戻し額を計算します。
[5] [3]と[4]を合算した額が世帯全体の払戻し額となります。
(平成30年8月診療分以降の現役並みIII・II・Iの方は、[2]から計算します。)

[高額介護合算療養費]
 国民健康保険・介護保険両方を利用する世帯の負担が重くならないよう、前年8月~7月までの1年間にかかった国民健康保険と介護保険の自己負担額を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額をあとからお返しする制度です。
 支給される世帯には年に1回、世帯主宛に通知をお送りします。通知書が届きましたら申請してください。
 計算期間(前年8月~7月の1年間)の末日の翌日から2年を経過すると申請できなくなります。

高額療養費の貸付制度

入院などの医療費(保険の適用されない差額ベッド代や食事代を除いた保険診療分)の支払いが高額になり、その支払いが大きな負担となっている方に、資金(高額療養費支給予定額の90%相当額)を無利子でお貸ししています。
貸付を希望される方は、事前に相談等が必要になりますので、お問合わせください。

本ページに関するお問い合わせ

新宿区 健康部-医療保険年金課
国保給付係 【区役所本庁舎4階4番窓口】
電話:5273-4149(直通)

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