児童手当・子ども医療関係届出用紙ダウンロード

最終更新日:2018年12月3日

用紙等のダウンロードをするときは、必ずA4版の普通紙で印刷してください。
感熱紙は使用しないでください。

※郵送で申請する場合、受付日は子ども家庭課子ども医療・手当係に申請書が届いた日とします。受付日によって助成開始日が遅れる場合がありますのでご注意ください。
また郵送事故による紛失、事故の責任は一切負いませんのでご了承ください。

それぞれの詳しい内容や手続き方法などは下記をご覧ください。
児童手当はこちら
子ども医療費助成はこちら

児童手当

申請書ダウンロード
書類名   こんなときに使います
認定請求書・額改定請求書 請求書
(PDFファイル)
初めて児童手当を請求するとき・出生等で新たに児童が増えたとき
記載例
(PDFファイル)
額改定届 届書
(PDFファイル)
児童手当を受給している方の監護している児童が減ったとき
記載例
(PDFファイル)
年金加入証明書 証明書
(PDFファイル)
受給者が厚生年金(共済年金)に加入していることを勤務先で証明してもらうとき
記載例
(PDFファイル)
申請内容変更届 変更届
(PDFファイル)
・児童の住所が変更したとき
※世帯全員が区内で転居した場合は届出不要
・受給者又は児童の氏名が変更したとき
・振込先を変更したいとき
※振込先を変更する場合は、子ども医療証の登録口座も同時に変更されます。登録口座を別々にしたい場合は子ども医療・手当係までご連絡ください。
記載例
(PDFファイル)
受給事由消滅届 消滅届
(PDFファイル)
受給者が児童手当の受給要件に該当しなくなったとき
※必ず受給者本人が記入してください。
記載例
(PDFファイル)
児童手当・特例給付
監護事実の申立書
申立書様式
(PDFファイル)
受給者と児童が別居しているとき(住所・氏名変更届の添付書類)
※児童の属する世帯全員の住民票(続柄が記載されたもの)も必要です。
記載例
(PDFファイル)

子どもの医療費の助成

下記の手続きは、保護者本人がインターネットで電子申請することもできますので、是非ご利用ください。
電子申請については、こちら をご覧ください。なお、スマートフォンからの申請はできません。
申請書ダウンロード
書類名 こんなときに使います
乳幼児・子ども医療証交付申請書
(新規・増人・保護者変更)
申請書
(PDFファイル)
医療証の交付を受けるとき
※保護者の変更もこちらの用紙となります。
記入例
(PDFファイル)
乳幼児・子ども医療証
再交付申請書
申請書
(PDFファイル)
医療証を破損・汚損・紛失したとき
記入例
(PDFファイル)
乳幼児・子ども医療証
申請内容変更届
届用紙
(PDFファイル)

届出内容に変更があったとき
※登録口座を変更する場合は、子ども手当の振込先も同時に変更されます。登録口座を別々にしたい場合は子ども医療・手当係までご連絡ください。
記入例
(PDFファイル)
乳幼児・子ども医療証
受給事由消滅届
届用紙
(PDFファイル)
受給資格がなくなったとき
記入例
(PDFファイル)
委任状 届用紙
(PDFファイル)
振込口座に同居の配偶者名義を指定するとき。
※子ども名義にはできません。
記入例
(PDFファイル)
子ども医療費助成申請書・注意事項 届用紙
(PDFファイル)
医療費の助成申請をするとき。
記入例
(PDFファイル)

本ページに関するお問い合わせ

新宿区 子ども家庭部-子ども家庭課
子ども医療・手当係
【区役所本庁舎2階15番窓口】
電 話:03-5273-4546(ダイヤルイン)
FAX:03-3209-1145

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