特定疾病療養受療証（0歳～74歳）

対象となる特定疾病で、長期間の治療を必要とする方は、「特定疾病療養受療証」の交付申請をしてください。
交付された 「特定疾病療養受療証」を医療機関等に提示すれば、その治療費の自己負担限度額が1か月1万円となります。ただし、70歳未満の方の人工透析に係る療養について、所得（基礎控除後）が600万円を超える世帯（※）の方の自己負担限度額は、1か月2万円となります。なお、申請のあった月の初日から適用となりますので、過去に遡って交付することはできません。

（※）世帯に1人でも所得不明の方がいると、自己負担限度額は1か月2万円になりますので、税の申告をしてください。（所得がない場合でも税の申告をしてください。）

本人もしくは同一世帯員が申請される場合
[1]記入した申請書
[2]申請者の本人確認書類（写し）
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別世帯の代理人が申請される場合
[1]記入した申請書
[2]以下3点よりいずれか1点。
　・対象者（認定を受ける方）の保険証（有効期限内のもの）（写し）
　・対象者（認定を受ける方）の資格確認書（写し）
　・委任状
[3]申請者の本人確認書類（写し）
本人確認書類の内容はこちら