限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)

最終更新日:2020年4月20日

 入院や外来診療などで医療費の一部負担額が高額になったときに、限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)を提示すると、1か月間に1つの医療機関(入院・外来は別、歯科は別)の窓口で支払う医療費が自己負担限度額までとなります。交付を希望される方は、国保給付係に申請してください。
 なお、保険料に滞納がある場合は、国保給付係にご相談ください。申請のあった月の初日から適用となりますので、過去に遡って交付することはできません。

☆申請に必要なもの
世帯主又は対象者(必要とする方)の保険証、窓口に来る方の本人(身元)確認書類及び世帯主と対象者の方の個人番号確認書類 ⇒本人確認書類の内容はこちら


[自己負担限度額]
・70歳未満の方の場合
区分 所得要件 過去1年間に
1回~3回
多数回
(4回目以降)
所得が901万円
を超える世帯
252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1% 140,100円
所得が600万円
超え~901万円
以下の世帯
167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1% 93,000円
所得が210万円
超え~600万円
以下の世帯
80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1% 44,400円
所得が210万円
以下の世帯
57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円
  • 所得とは、総所得金額等から基礎控除額(33万円)を差し引いたものです。一人でも所得不明の方がいる世帯は、所得が901万円を超える世帯(ア)となりますので、住民税の申告をしてください。
  • 医療費の総額とは、保険適用される医療費の総額(10割)です。(食事代、差額ベッド代、保険適用外の医療費などは除く)
  • 多数回とは、過去12か月以内に自己負担限度額を超えた受診が3回以上あったときの4回目以降の限度額です。
  • ( ア )~( オ )は、限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)に表示される世帯区分です。


・70歳以上の方の場合(後期高齢者医療制度対象者は除く) 
■ 平成30年7月診療分まで ■
区分 自己負担
割合
外来 A
(個人ごと)
外来+入院 B
(世帯単位で外来と入院が
複数あった場合は合算)
一定以上所得者 3割 57,600円 80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%
(44,400円)※
一般 2(1)割  14,000円 57,600円
(44,400円)※
住民税非課税II 8,000円 24,600円
住民税非課税I 15,000円

※過去12か月以内に、外来+入院Bの自己負担限度額(一定以上所得者の方は"80,100円+1%加算分"、一般の方は"57,600円")を超えた受診が3回以上あったときの4回目以降の限度額です。

■ 平成30年8月診療分から ■                                                                                                                   
区分 所得要件 自己負担
割合
過去1年間に1回~3回 多数回
(4回目以降)
外来 A
(個人ごと)
外来+入院 B
(世帯単位で外来と入院が
複数あった場合は合算)
現役並みIII 住民税の課税標準額が
690万円以上の世帯
3割 252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1% 140,100円
現役並みII 住民税の課税標準額が
380万円以上690万円未満
の世帯
167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1% 93,000円
現役並みI 住民税の課税標準額が
145万円以上380万円未満
の世帯
80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1% 44,400円
一般 住民税の課税標準額が
145万円未満の世帯
2(1)割 18,000円 57,600円 44,400円
II 住民税非課税の世帯 8,000円 24,600円
I 15,000円
  • 住民税の課税標準額とは、総所得金額等から各種所得控除を差し引いた額です。
  • 負担割合については、 「一部負担割合の判定基準」をご参照ください。
  • 医療費の総額とは、保険適用される医療費の総額(10割)です。(食事代、差額ベッド代、保険適用外の医療費などは除く)
  • 多数回とは、過去12か月以内に自己負担限度額を超えた受診が3回以上あったときの4回目以降の自己負担限度額です。(区分が一般の方は、外来+入院Bの限度額"57,600円"を超えた受診が3回以上あったときの4回目以降の限度額)
  • 住民税非課税世帯で区分Iとは、世帯全員が住民税非課税であり所得が0円かつ年金収入が80万円以下の方です。
    住民税非課税世帯で区分IIとは、区分Iに該当しない住民税非課税世帯の方です。

本ページに関するお問い合わせ

新宿区 健康部-医療保険年金課
国保給付係 【区役所本庁舎4階4番窓口】
電話:5273-4149(直通)

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