東京23区外で定期予防接種(A類)を希望する場合/償還払について

最終更新日:2017年6月19日

定期予防接種対象年齢の方は、区が発行する予診票をお持ちになると、東京23区内の指定医療機関で定期予防接種が受けられますが(23区相互乗り入れ制度)、里帰り出産等の理由により、東京23区外で定期予防接種を希望する場合は、事前にお手続きが必要です。

新宿区長名で交付された「予防接種実施依頼書」に基づき接種する事で、23区外でも、法律に基づいた定期予防接種として接種を受けることができます。

【対象となる予防接種】(定期予防接種(A類)として接種する場合に限る)
B型肝炎、ヒブ、小児用肺炎球菌、DPT-IPV(四種混合)、不活化ポリオ、BCG、MR(麻しん風しん混合)、麻しん、風しん、水痘、日本脳炎、DT2期(二種混合)、子宮頸がん予防

※ 定期予防接種はそれぞれ対象年齢が決まっています。詳しくは子どもの予防接種のページをご覧ください。
※ 定期予防接種対象年齢外で受ける任意のB型肝炎、MR等は対象外です。
※ 任意の予防接種(ロタウイルス、子どものインフルエンザ、おたふくかぜ等)は対象外です。

 【「予防接種実施依頼書」に基づき、定期接種として予防接種を受けた場合】
1.万一、定期予防接種により引き起こされた副反応により健康被害が生じた場合、その健康被害が接種を受けたことによるものであると厚生労働大臣が認定したときは、予防接種法の定める救済制度が受けられます。

2.新宿区の予防接種台帳に予防接種歴が記録されます。

3.接種費用がかかった場合は、申請により費用を償還払します。(ただし、新宿区の接種単価を上限とします) ※償還払を受けるためには、接種前に新宿区長から「予防接種実施依頼書」の交付を受けている必要があります。

1 「予防接種実施依頼書」の取扱いについて

滞在先の市町村が他区市町村からの接種依頼を受けることが可能かどうかによって、下記のとおり「予防接種実施依頼書」(以下、「依頼書」という。)の取扱いが異なります。滞在先市町村の予防接種担当課に事前に確認してください。
(予防接種を希望する医療機関の所在地が滞在先の市町村と異なる場合は、医療機関が所在する市町村に確認してください。)

(1)滞在先の市町村が接種依頼を受けることが可能な場合

滞在先の『市町村長』あての依頼書を交付します。
以下についてもご確認ください。

・依頼書の提出先
・接種の流れ
・接種費用

接種費用は滞在先の市町村の定める金額となります。
接種費用がかかった場合、申請により償還払を行います。(詳しくは「3 償還払について」をご覧ください。)

(2)滞在先の市町村が接種依頼を受けない場合

予防接種を実施する『医療機関(施設を含む)長』あての依頼書を交付します。
依頼書を医療機関に提出し、接種してください。
接種費用は、医療機関の定める金額となり、全額自己負担です。
申請により償還払を行います。(詳しくは「3 償還払について」をご覧ください。)

2 依頼書交付申請手続きについて

以下の方法で、保健予防課へ「予防接種実施依頼書交付申請書」(以下、「申請書」という。)を提出してください。

(1)申請書の入手

保健予防課予防係(TEL:03-5273-3859 FAX:03-5273-3820)へお問い合わせいただくか、以下からダウンロードし印刷してください。

(2)申請書の提出

申請書に必要事項を記入し、郵送又はFAXで以下担当までお送りください。

書類ダウンロードはこちら

参考

(3)依頼書の交付

提出いただいた申請書に基づき、依頼書を作成し、郵送します。

※ 申請書の“依頼書送付先”欄にご記入いただいた所在地に送付します。
※ 申請書が保健予防課予防係に届いてから、依頼書の発送まで、1週間程度かかる場合があります。日程に余裕を持って申請してください。

3 償還払について

里帰り等の理由により23区外で接種した子どもの定期予防接種費用について、償還払を行います。
※ 償還払を受けるためには、予防接種前に新宿区長から「予防接種実施依頼書」の交付を受けている必要があります。詳しくは「1「予防接種実施依頼書」の取扱いについて」、「2 依頼書交付申請手続きについて」をご覧ください。

手続き方法等については、以下をご覧ください。

書類ダウンロードはこちら

本ページに関するお問い合わせ

新宿区 健康部-保健予防課
〒160-0022 新宿区新宿5-18-21 新宿区役所 第2分庁舎分館1階
電話:03-5273-3859  FAX:03-5273-3820

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