要介護認定に係る資料の写し請求書兼送付依頼書について【介護サービス計画(ケアプラン)作成のための要介護認定に係る情報提供】

最終更新日:2023年5月31日

 介護支援専門員等が介護サービス計画(ケアプラン)を作成する際に、被保険者の要介護認定に係る資料が必要な場合は、「要介護認定に係る資料の写し請求書兼送付依頼書」をご提出ください。新宿区が保有する被保険者の要介護認定に係る資料(認定調査票・特記事項・介護保険主治医意見書)の写しは、本人の同意に基づき情報提供します。必ず本人又はその家族に情報提供を受ける目的、提供を受ける資料等について具体的に説明をし、同意を得た上で、必要最低限の情報提供を依頼してください。なお、転入された方の前住地から引き継いだ要介護認定に係る情報は、新宿区では保有していないので、前住所地の保険者に請求してください。
※郵送でのご請求を原則としています。お急ぎの場合など特別な事情がある場合のみ窓口でご請求ください。

資料請求に当たっての留意点

  • 要介護認定等申請書の本人同意欄に同意がない場合には、請求時に同意書を添付してください。
  • 令和3年8月1日から居宅(介護予防)サービス計画作成依頼書の様式が変更になりました。8月1日以降に届出した計画作成依頼書に本人同意がある場合は、同意書の添付は不要です。
  • 介護サービス計画作成以外の目的には利用できません。施設入所の手続き等で資料を利用したい場合には、御本人又はその家族が新宿区へ保有個人情報の開示請求を行うよう勧めてください。
  • 要介護認定等申請中の方の情報提供は、原則的に行っていません。
  • 区分変更申請(要支援の方は新規申請)で、状態の変化が認められず、却下された場合の情報提供は、原則的に行っていません。
  • 転出された方の情報提供については、御本人と指定居宅介護支援事業所等が契約していることが証明できるものを添付してください。(例えば、契約書の契約者等の署名押印のある最終ページのコピー)
  • 施設入所の方の情報提供については、御本人と入所施設が特定施設入居者生活介護・認知症対応型共同生活介護等の契約をしていることが証明できるものを添付してください。(例えば、契約書の契約者等の署名押印のある最終ページのコピー)
  • 新宿区の高齢者総合相談センター(地域包括支援センター)から受託した要支援認定がある方の情報提供については、委託元の高齢者総合相談センターへご相談ください。
  • Hで始まる番号の方は、介護保険の被保険者ではありません。生活福祉課に資料の請求を行ってください。
  • 令和3年1月1日から「認定調査票」が様式改訂により従来の1枚から2枚になります。郵便料にご注意ください。

請求書兼送付依頼書・同意書

郵送での請求

 必要書類(上記「資料の請求に当たっての留意点」参照)と切手を貼った返信用封筒を同封し、下記送付先へご郵送ください。
  送付先:〒160-8484
      新宿区歌舞伎町1丁目4番1号
      新宿区福祉部介護保険課認定第一係

郵送料及び資料の写しの枚数について

1 特定記録郵便利用による郵送料(返信用封筒に貼る切手)
 要介護認定に係る資料は、個人情報となります。個人情報を提供するに当たって、特定記録郵便を利用します。
 特定記録の料金が160円となるため、返信用封筒には、基本郵送料に160円を追加した切手の貼り付けをお願いします。

      郵便料    基本料金 + 特定記録160円 = ご利用料金
         ※基本料金については依頼書裏面の送付料金一覧を参考にしてください。

注意 :特定記録郵便は郵便局の窓口で手続きを行うため、基本料金が不足している場合、「不足分受取人払い」を利用することができません。切手の不足がないよう、ご注意ください。

【特定記録郵便とは】
 受取人の郵便受箱への配達ですが、配達人が配達先で配達完了入力することにより、郵便物等の引き受けを記録する郵便方法です。損害賠償の対象とはなりませんが、郵送時に発行された受領証に記載されている問い合わせ番号により、郵便局のホームページから追跡サービスを利用することができるため、普通郵便で送付するより安心と考えられます。

窓口での請求(即日交付)

 必要書類(上記「資料請求に当たっての留意点」参照)をお持ちの上、介護支援専門員本人がお越しください。     
 1  請求日時
    月~金曜日(祝日、年末年始を除く)の午前9時~11時、午後1時~4時30分
 2  請求方法
    必要書類を介護保険課給付係窓口(区役所本庁舎2階10番)に提出してください。
   ※給付係から認定第一係に引き継ぎます。
 3  本人確認
    申請者の確認のため、介護支援専門員証(原本)をお持ちください。代理の方がお越しに
   なる場合は、申請者の介護支援専門認証(写し可)に加え、代理人の社員証又は職員証(いずれも
   原本)等をお持ちください。代理人が申請者と同一の居宅介護支援事業所等であることを
   確認させていただきます。
   ※交付に時間がかかる場合があります。時間的に余裕をもっておいでください。
 
 

本ページに関するお問い合わせ

新宿区 福祉部-介護保険課
 認定第一係
 TEL:03-5273-3643(直通)  FAX: 03-3209-6010

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