介護予防・生活支援サービス事業所の指定申請・変更届出等
最終更新日：2025年4月1日
ページID：000036374
提出・問い合わせ先
〒160-8484 東京都新宿区歌舞伎町一丁目4番1号
新宿区福祉部地域包括ケア推進課介護予防係 事業所指定担当
電話 03-5273-4568
FAX 03-6205-5083
＊新規指定申請の場合は、事前に担当者宛ご連絡ください。
＊原則として郵送でご提出ください。窓口に持参される場合は事前にご連絡ください。
新宿区福祉部地域包括ケア推進課介護予防係 事業所指定担当
電話 03-5273-4568
FAX 03-6205-5083
＊新規指定申請の場合は、事前に担当者宛ご連絡ください。
＊原則として郵送でご提出ください。窓口に持参される場合は事前にご連絡ください。
新規指定申請
サービス提供開始希望日の前々月の15日までに必要書類の提出をお願いします。
なお、指定有効期間は6年間です。
なお、指定有効期間は6年間です。
提出期限
サービス提供開始希望日の前々月15日
※窓口にてご提出いただく場合は、事前にご連絡ください。
※窓口にてご提出いただく場合は、事前にご連絡ください。
訪問型サービス事業所 提出書類一覧・様式
- （訪問）【新規】訪問型サービス事業所の指定申請に係る提出書類一覧 [Word形式：58KB] （新規ウィンドウ表示）
- （訪問）〔様式第三号(四)〕指定申請書 [EXCEL形式：34KB] （新規ウィンドウ表示）
- （訪問）〔付表第三号(一)〕訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 [EXCEL形式：27KB] （新規ウィンドウ表示）
- （訪問）〔標準様式1〕従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [EXCEL形式：107KB] （新規ウィンドウ表示）
- （訪問）〔参考様式1〕サービス提供責任者/生活援助事業責任者経歴書 [Word形式：42KB] （新規ウィンドウ表示）
- （訪問）〔標準様式2〕事業所の平面図 [EXCEL形式：13KB] （新規ウィンドウ表示）
- （訪問）〔標準様式4〕利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [EXCEL形式：12KB] （新規ウィンドウ表示）
- （訪問）〔標準様式5〕誓約書 [EXCEL形式：14KB] （新規ウィンドウ表示）
- （訪問）〔加算届出様式〕介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表 [EXCEL形式：95KB] （新規ウィンドウ表示）
通所型サービス事業所 提出書類一覧・様式
- 【新規】（通所）通所型サービス事業所の指定申請に係る提出書類一覧 [Word形式：58KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔様式第三号(四)〕指定申請書 [EXCEL形式：34KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔付表第三号(二)〕通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 [EXCEL形式：47KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔参考様式1〕サービス提供実施単位一覧 [Word形式：34KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔標準様式1〕従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [EXCEL形式：304KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔参考様式2〕生活相談員経歴書 [Word形式：42KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔標準様式2〕事業所の平面図 [EXCEL形式：13KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔標準様式4〕利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [EXCEL形式：12KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔標準様式5〕誓約書 [EXCEL形式：14KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔加算届出様式〕介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表 [EXCEL形式：95KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔加算届出様式〕サービス提供体制強化加算に関する届出書及び参考計算書 [EXCEL形式：116KB] （新規ウィンドウ表示）
変更届出
指定の申請事項に変更があった場合は、変更届出をお願いします。
提出期限
変更後10日以内
提出書類一覧・様式
変更事項別提出書類一覧をよくご確認ください。
変更届に添付する書類の様式については、上記「新規指定申請」を参照ください。
変更届に添付する書類の様式については、上記「新規指定申請」を参照ください。
体制等に関する届出
提出期限
算定開始月の前月15日まで
★以下の事業所は、必ずご提出の必要があります。
[1]：業務継続計画策定の有無が「基準型」である訪問型サービス事業所
[提出期限]令和7年3月14日(金)まで
[2]：介護職員等処遇改善加算V（1）～（14）を算定している事業所
[提出期限]令和7年3月14日(金)まで
※令和7年3月1日から加算の区分変更を行う場合は、令和7年2月14日(金)までに届出が必要です。
★以下の事業所は、必ずご提出の必要があります。
[1]：業務継続計画策定の有無が「基準型」である訪問型サービス事業所
- 令和7年4月より、訪問介護相当サービス（介護予防訪問介護相当サービス）に「業務継続計画未策定減算」の適用を開始します。届出がない場合には「減算型」とみなされてしまうため、適切に措置を講じている指定訪問型サービス事業所は、届出をご提出ください。
[提出期限]令和7年3月14日(金)まで
[2]：介護職員等処遇改善加算V（1）～（14）を算定している事業所
- 令和6年6月より、これまでの介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算の3加算が介護職員等処遇改善加算に一本化されました。介護職員等処遇改善加算のうち、V（1）～（14）は令和7年3月31日をもって終了するため、令和7年4月1日以降も算定を希望する場合は、加算の区分変更の届出が必要です。
- 処遇改善計画書の提出については「介護職員等処遇改善加算について」を合わせてご確認ください。
[提出期限]令和7年3月14日(金)まで
※令和7年3月1日から加算の区分変更を行う場合は、令和7年2月14日(金)までに届出が必要です。
事業所評価加算
⇒令和6年度より廃止されました。
提出様式
指定更新申請
現在受けている指定の指定有効期間満了後も引き続きサービスを提供する場合は、更新申請が必要です。
※指定更新申請を行わなかった場合、指定有効期間満了をもって指定の効力を失います。
※更新をしない場合は、廃止の届出が必要です。
※指定更新申請を行わなかった場合、指定有効期間満了をもって指定の効力を失います。
※更新をしない場合は、廃止の届出が必要です。
提出期限
現在の指定有効期間満了月の前月15日まで
例：指定有効期間が4月30日まで → 3月15日までに提出
例：指定有効期間が4月30日まで → 3月15日までに提出
提出書類一覧・様式
指定更新申請書に添付する書類については、上記「新規指定申請」を参照ください。
廃止・休止・再開届出
廃止・休止をする場合、また休止後再開する場合は、届出が必要です。
【休止の場合】
休止予定期間は、指定有効期間内です。
【休止の場合】
休止予定期間は、指定有効期間内です。
提出期限
- 廃止又は休止 廃止又は休止の1か月前
- 再開 再開後10日以内
提出様式
「廃止・休止・再開届出書」のほか、以下の書類も提出してください。
【廃止・休止の場合】
【廃止・休止の場合】
- 利用者の移行先が分かる一覧（任意様式）
- ［標準様式1］従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（再開日から4週間分）
- 変更届（指定の申請事項に変更があった場合）
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