介護予防・生活支援サービス事業所の指定申請・変更届出等
最終更新日：2023年3月7日
提出・問い合わせ先
〒160-8484 東京都新宿区歌舞伎町一丁目4番1号
新宿区福祉部地域包括ケア推進課介護予防係 事業所指定担当
電話 03-5273-4568
FAX 03-6205-5083
＊新規指定申請の場合は、事前に担当者宛ご連絡ください。
＊原則として郵送でご提出ください。窓口に持参される場合は事前にご連絡ください。
新宿区福祉部地域包括ケア推進課介護予防係 事業所指定担当
電話 03-5273-4568
FAX 03-6205-5083
＊新規指定申請の場合は、事前に担当者宛ご連絡ください。
＊原則として郵送でご提出ください。窓口に持参される場合は事前にご連絡ください。
新規指定申請
サービス提供開始希望日の前々月の15日までに必要書類の提出をお願いします。
なお、指定有効期間は6年間です。
なお、指定有効期間は6年間です。
提出期限
サービス提供開始希望日の前々月15日
訪問型サービス事業所 提出書類一覧・様式
- （訪問）【新規】訪問型サービス事業所の指定申請に係る提出書類一覧 [Word形式：63KB] （新規ウィンドウ表示）
- （訪問）新宿区指定介護予防・生活支援サービス事業所指定申請書 [Word形式：56KB] （新規ウィンドウ表示）
- （訪問）〔付表1〕訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 [Word形式：23KB] （新規ウィンドウ表示）
- （訪問）〔付表1-2〕訪問型サービス事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項等 [Word形式：16KB] （新規ウィンドウ表示）
- （訪問）〔付表1 別紙〕サービス提供責任者一覧 [EXCEL形式：37KB] （新規ウィンドウ表示）
- （訪問）〔参考様式1〕事業所の平面図 [EXCEL形式：74KB] （新規ウィンドウ表示）
- （訪問）〔参考様式4〕サービス提供責任者/生活援助事業責任者経歴書 [Word形式：43KB] （新規ウィンドウ表示）
- （訪問）〔参考様式5〕従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [EXCEL形式：33KB] （新規ウィンドウ表示）
- （訪問）〔参考様式6〕利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Word形式：32KB] （新規ウィンドウ表示）
- （訪問）〔加算届出様式〕介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表 [EXCEL形式：85KB] （新規ウィンドウ表示）
- （訪問）〔参考様式7〕介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書 [Word形式：35KB] （新規ウィンドウ表示）
- （訪問）〔参考様式8〕指定を受ける事業に関する「事業計画書」 [Word形式：40KB] （新規ウィンドウ表示）
通所型サービス事業所 提出書類一覧・様式
- （通所）通所型サービス事業所の指定申請に係る提出書類一覧 [Word形式：68KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）新宿区指定介護予防・生活支援サービス事業所指定申請書 [Word形式：56KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔付表2〕通所介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項 [Word形式：20KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔付表2-2〕通所介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項（2単位目以降） [Word形式：19KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔付表3〕ミニデイサービス事業所の指定に係る記載事項 [Word形式：20KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔参考様式1〕事業所の平面図 [EXCEL形式：74KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔参考様式2〕消防設備等一覧表 [Word形式：29KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔参考様式3〕サービス提供実施単位一覧表 [Word形式：33KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔参考様式4－2〕生活相談員経歴書 [Word形式：42KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔参考様式5〕従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [EXCEL形式：63KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔参考様式6〕利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Word形式：32KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔加算届出様式〕介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表 [EXCEL形式：85KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔加算届出様式〕サービス提供体制強化加算に関する届出書及び参考計算書 [EXCEL形式：83KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔参考様式7〕介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書 [Word形式：35KB] （新規ウィンドウ表示）
- （通所）〔参考様式8〕指定を受ける事業に関する「事業計画書」 [Word形式：40KB] （新規ウィンドウ表示）
変更届出
指定の申請事項に変更があった場合は、変更届出をお願いします。
提出期限
変更後10日以内
提出書類一覧・様式
変更事項別提出書類一覧をよくご確認ください。
変更届に添付する書類の様式については、上記「新規指定申請」を参照ください。
変更届に添付する書類の様式については、上記「新規指定申請」を参照ください。
体制等に関する届出
指定更新申請
現在受けている指定の指定有効期間満了後も引き続きサービスを提供する場合は、更新申請が必要です。
※指定更新申請を行わなかった場合、指定有効期間満了をもって指定の効力を失います。
※更新をしない場合は、廃止の届出が必要です。
※指定更新申請を行わなかった場合、指定有効期間満了をもって指定の効力を失います。
※更新をしない場合は、廃止の届出が必要です。
提出期限
現在の指定有効期間満了月の前月15日まで
例：指定有効期間が4月30日まで → 3月15日までに提出
例：指定有効期間が4月30日まで → 3月15日までに提出
提出書類一覧・様式
指定更新申請書に添付する書類については、上記「新規指定申請」を参照ください。
廃止・休止・再開届出
廃止・休止をする場合、また休止後再開する場合は、届出が必要です。
【休止の場合】
休止予定期間は、指定有効期間内です。
【休止の場合】
休止予定期間は、指定有効期間内です。
提出期限
- 廃止又は休止 廃止又は休止の1か月前
- 再開 再開後10日以内
提出様式
「廃止・休止・再開届出書」のほか、以下の書類も提出してください。
【廃止・休止の場合】
【廃止・休止の場合】
- 利用者の移行先が分かる一覧（任意様式）
- ［参考様式5］従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（再開日から4週間分）
- 変更届（指定の申請事項に変更があった場合）
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