届出様式一覧
最終更新日：2022年10月1日
工場
【お知らせ】
令和3年3月19日に環境確保条例施行規則が改正され、押印は不要となりました。
令和3年3月19日に環境確保条例施行規則が改正され、押印は不要となりました。
| 様式名 | 名称 | |
|---|---|---|
| 1 | 第7号様式その1 | 工場設置（変更）認可申請書その1 |
| 2 | 第7号様式その2 | 工場設置（変更）認可申請書その2 |
| 3 | 第7号様式別紙1その1 | 敷地内建物の配置及び給排水系統図 |
| 4 | 第7号様式別紙1その2 | 建物の棟別用途・構造・面積等 |
| 5 | 第7号様式別紙1その3 | 機械・設備等の施設 |
| 6 | 第7号様式別紙2その1 | ばい煙・粉じん・有害ガス又は悪臭の発生施設の構造・使用の方法 |
| 7 | 第7号様式別紙2その2 | ばい煙・粉じん・有害ガス又は悪臭の処理の方法 |
| 8 | 第7号様式別紙3 | 粉じん発生施設（コークス炉）の構造並びに使用及び管理の方法 |
| 9 | 第7号様式別紙4 | 粉じん発生施設（堆積場等）の構造並びに使用及び管理の方法 |
| 10 | 第7号様式別紙5その1 | 汚水の発生施設の構造等 |
| 11 | 第7号様式別紙5その2 | 汚水の処理の方法 |
| 12 | 第7号様式別紙6 | 騒音又は振動発生施設の構造等 |
| 13 | 第7号様式別紙7 | 地下水揚水施設の構造等 |
| 14 | 第9号様式 | 工事完成届出書 |
| 15 | 第12号様式 | 工場現況届出書 |
| 16 | 第13号様式 | 氏名等変更届出書 |
| 17 | 第14号様式 | 廃止届出書 |
| 18 | 第15号様式 | 承継届出書 |
| 19 | 第18号様式 | 地下水揚水量報告書 |
| 20 | 第18号様式別紙1 | （総計用）地下水揚水記録 |
| 21 | 第18号様式別紙2 | （施設ごと用）地下水揚水記録 |
| 22 | 第19号様式 | 事故届出書 |
| 23 | 第20号様式 | 事故再発防止措置計画書 |
| 24 | 第21号様式 | 事故再発防止措置完了届出書 |
| 25 | 第22号様式 | ばい煙等の減少計画書 |
| 26 | 第22号様式別紙1 | ばい煙の減少計画 |
| 27 | 第22号様式別紙2 | 粉じん・有害ガス又は悪臭の減少計画 |
| 28 | 第22号様式別紙3 | 汚水の減少計画 |
| 29 | 第22号様式別紙4 | 騒音又は振動の減少計画 |
| 30 | 第23号様式 | 東京都公害防止管理者選任（解任）届出書 |
| 31 | 第28号様式 | 適正管理化学物質の使用量等報告書 |
| 32 | 第28号様式（別紙） | 適正管理化学物質の使用量等 |
| 33 | 第29号様式 | 化学物質管理方法書 |
| 34 | 第29号様式（別紙） | （別紙）化学物質管理方法書 |
| 35 | 第30号様式 | 土壌地下水汚染対策計画書 |
| 36 | 第31号様式 | 土壌地下水汚染対策完了届出書 |
| 37 | 第32号様式 | 土壌汚染状況調査報告書 |
| 38 | 第32号の2様式 | 調査猶予確認申請書 |
| 39 | 第32号の3様式 | 調査猶予確認事項変更届出書 |
| 40 | 第33号様式 | 汚染拡散防止計画書 |
| 41 | 第33号の2様式 | 汚染拡散防止措置完了届出書 |
| 42 | 別紙目録 |
指定作業場
【お知らせ】
令和3年3月19日に環境確保条例施行規則が改正され、押印は不要となりました。
令和3年3月19日に環境確保条例施行規則が改正され、押印は不要となりました。
| 様式名 | 名称 | |
|---|---|---|
| 1 | 第13号様式 | 氏名等変更届出書 |
| 2 | 第14号様式 | 廃止届出書 |
| 3 | 第15号様式 | 承継届出書 |
| 4 | 第16号様式その1 | 指定作業場設置（変更）届出書その1 |
| 5 | 第16号様式その2 | 指定作業場設置（変更）届出書その2 |
| 6 | 第16号様式別紙1 | レディミクストコンクリート製造場又はセメントサイロ |
| 7 | 第16号様式別紙2 | 自動車駐車場・ガソリンスタンド・自動車洗車場等 |
| 8 | 第16号様式別紙3 | 廃棄物の積替え場所又は保管場所・材料置場等 |
| 9 | 第16号様式別紙4 | 死亡獣畜取扱場所・と畜場又は畜舎 |
| 10 | 第16号様式別紙5 | 青写真等 |
| 11 | 第16号様式別紙6 | 食物の燻蒸場 |
| 12 | 第16号様式別紙7 | めん類製造場・豆腐又は煮豆製造場・洗濯施設等を有する事業場 |
| 13 | 第16号様式別紙8 | 汚水処理施設を有する事業場・下水処理場等 |
| 14 | 第16号様式別紙9 | ボイラー・ガスタービン・ガス機関・焼却炉等 |
| 15 | 第16号様式別紙10 | 浄水施設を有する事業場 |
| 16 | 第16号様式別紙11 | 病院及び科学技術に関する研究・試験・検査を行う事業場 |
| 17 | 第16号様式別紙12 | 地下水揚水施設の構造等 |
| 18 | 第18号様式 | 地下水揚水量報告書 |
| 19 | 第18号様式別紙1 | （総計用）地下水揚水記録 |
| 20 | 第18号様式別紙2 | （施設ごと用）地下水揚水記録 |
| 21 | 第19号様式 | 事故届出書 |
| 22 | 第20号様式 | 事故再発防止措置計画書 |
| 23 | 第21号様式 | 事故再発防止措置完了届出書 |
| 24 | 第28号様式 | 適正管理化学物質の使用量等報告書 |
| 25 | 第28号様式（別紙） | 適正管理化学物質の使用量等 |
| 26 | 第29号様式 | 化学物質管理方法書 |
| 27 | 第29号様式（別紙） | （別紙）化学物質管理方法書 |
| 28 | 第30号様式 | 土壌地下水汚染対策計画書 |
| 28 | 第31号様式 | 土壌地下水汚染対策完了届出書 |
| 29 | 第32号様式 | 土壌汚染状況調査報告書 |
| 30 | 第32号の2様式 | 調査猶予確認申請書 |
| 31 | 第32号の3様式 | 調査猶予確認事項変更届出書 |
| 30 | 第33号様式 | 汚染拡散防止計画書 |
| 31 | 第33号の2様式 | 汚染拡散防止措置完了届出書 |
| 32 | 別紙目録 | |
| 33 | 施設表 |
特定施設
【お知らせ】
令和2年12月28日に押印を求める手続の見直し等のための環境省関係省令の一部を改正する省令 (令和2年環境省令第31号) が施行され、届出者の押印は不要になりました。
令和2年12月28日に押印を求める手続の見直し等のための環境省関係省令の一部を改正する省令 (令和2年環境省令第31号) が施行され、届出者の押印は不要になりました。
| 対象 | 様式名 | 名称 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 騒音 | 様式第1 | 特定施設設置届出書 |
| 2 | 騒音 | 様式第3 | 特定施設の種類ごとの数変更届出書 |
| 3 | 騒音 | 様式第4 | 騒音の防止の方法変更届出書 |
| 4 | 騒音 | 様式第7 | 特定施設使用全廃届出書 |
| 5 | 振動 | 様式第1 | 特定施設設置届出書 |
| 6 | 振動 | 様式第3 | 特定施設の種類ごとの数変更届出書 |
| 7 | 振動 | 様式第4 | 振動の防止の方法変更届出書 |
| 8 | 振動 | 様式第7 | 特定施設使用全廃届出書 |
| 9 | 騒・振 | （騒音・振動）施設表 | |
| 10 | 騒・振 | 騒音・振動の防止の方法 | |
| 11 | 全 | 別紙目録 | |
| 12 | 大・騒・振・水 | 氏名等変更届出書 | |
| 13 | 大・騒・振・水 | 承継届出書 |
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