新型コロナウイルスに感染した新宿区国民健康保険の被保険者等に係る傷病手当金の支給について

対象者

給与等の支払いを受けている被保険者で令和5年5月7日までに新型コロナウイルスに感染するなどし、労務に服することができず、給与等の支払いの全部または一部を受けることができなくなった方

【注釈】個人事業主、フリーランスの方は対象となりません。
 

適用期間

令和2年1月1日から令和5年5月7日まで

【注釈】「令和5年3月31日まで」から延長しました。
【注釈】入院が継続する場合等は最長1年6か月まで
 

支給対象となる日数

労務に服する予定であったが、労務に服することができなくなった日から起算して3日を経過した日から労務に服することができない期間のうち労務を予定していた日

【注釈】有給休暇や休業手当などの補償が受けられる日は支給対象外となります。
【注釈】3日は連続した3日間をいい、初日は労務に服する予定であった日で、続く2日間は労務に服する予定でない日（土日祝日等休日）も含まれます。
 

支給額

直近の継続した3月間の給与収入の合計額 ÷ 就労日数×3分の2× 支給対象となる日数

【注釈】1日当たりの支給額に上限があります（令和2年3月現在、日額30,887円）。
【注釈】給与等の全部または一部を受けることができる場合は、支給額が調整されたり、支給されないことがあります。
 

申請前にご覧ください

新型コロナウイルスに感染した被保険者等に係る傷病手当金についての質問と回答(PDF608KB)

申請に必要なもの

【申請書4通】

• 国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）
• 国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）
• 国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用）
• 国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）

【注釈】国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用）は、複数の事業所で勤務されている場合は、それぞれの事業主による作成が必要です。

【注釈】医療機関記入用は、下記のいずれかの証明書等があれば、作成を省略できます。

• 保健所が発行する「就業制限等解除通知書」又は「療養のお知らせ（新型コロナウイルス感染症専用）」
• ＨＥＲ－ＳＹＳ療養証明書、ＰＣＲ検査結果通知書等、コロナ陽性を確認できるもの

  これらの書類の発行を受けていない方は国保給付係へご連絡ください。
 

 【誓約書兼同意書】

必要に応じて、申請書の記載内容について世帯主、事業主、医療機関等に調査・照会をいたします。
 

【保険証】

【世帯主の口座がわかるもの】

【本人確認書類】

• 次のいずれかの1点（顔写真付きの証明書）
  マイナンバーカード、在留カード、運転免許証、パスポート、障害者手帳等
• 次のいずれかの2点（顔写真のない証明書）
  保険証、住民票（マイナンバーが非表示のもの）、年金手帳、キャッシュカード

【注釈】代理人による申請を希望される場合は次の書類が必要となります。  
 

申請書等ダウンロード

【申請書】

• 国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）（PDF81KB）
• 【記入例】国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）（PDF92KB）
• 国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）（PDF89KB）
• 【記入例】国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）（PDF93KB）
• 国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用）（PDF105KB）
• 【記入例】国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用）（PDF361KB）

【注釈】労務に服することができなかった日が複数月に及ぶ場合の記入例（361KB）

• 国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）（PDF81KB）
• 【記入例】国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）（PDF104KB）

 

【誓約書兼同意書】

　誓約書兼同意書（PDF64KB）
 

【委任状】

　委任状（PDF90KB）
 

注意事項

申請は、原則、郵送でお受けいたします。なお、申請書等はダウンロードされるか、電話によりご請求ください。
電話：03-5273-4149　ファクス番号：03-3209-1436

• 法定代理人の登記事項証明書又は委任状
• 代理人の本人確認ができる書類