認定調査票の様式について

最終更新日:2021年1月12日

 認定調査票の様式を下記よりダウンロードできます。 必要に応じてご利用ください。

認定調査票(特記事項)

認定調査票(特記事項)をパソコンで入力する方は、こちらのファイルをダウンロードし使用してください。

直接入力用フォーマットと差し込み印刷用フォーマットの2種類を掲載しております。
差し込み印刷用フォーマットを使用する場合は、新宿区から送付した認定調査票(特記事項)原本に印刷するようにしてください(詳しくは注意事項をお読みください)。

本ページに関するお問い合わせ

新宿区 福祉部-介護保険課
認定第一係 電話:03-5273-3643(直通)

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