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最終更新日:2024年8月1日
ページID:000004546
認定関係申請書
(1)【新規】介護保険要介護認定・要支援認定申請書
(2)【区分変更】介護保険要介護・要支援状態区分変更認定申請書
(3)【更新】介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書
(2)【区分変更】介護保険要介護・要支援状態区分変更認定申請書
(3)【更新】介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書
- (1)【新規】介護保険要介護認定・要支援認定申請書用紙 [PDF形式:492KB] (新規ウィンドウ表示)
- (1)【新規】介護保険要介護認定・要支援認定申請書用紙 [Word形式:213KB] (新規ウィンドウ表示)
- (2)【区分変更】介護保険要介護・要支援状態区分変更認定申請書用紙 [PDF形式:488KB] (新規ウィンドウ表示)
- (2)【区分変更】介護保険要介護・要支援状態区分変更認定申請書用紙 [Word形式:203KB] (新規ウィンドウ表示)
- (3)【更新】介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書用紙 [PDF形式:492KB] (新規ウィンドウ表示)
- (3)【更新】介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書用紙 [Word形式:214KB] (新規ウィンドウ表示)
給付関係申請書
給付費に関すること
- (1)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDF形式:71KB] (新規ウィンドウ表示)
- (2)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(記入例) [PDF形式:131KB] (新規ウィンドウ表示)
- (3)介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDF形式:85KB] (新規ウィンドウ表示)
- (4)介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(記入例) [PDF形式:129KB] (新規ウィンドウ表示)
- (5)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模多機能型居宅介護】 [PDF形式:101KB] (新規ウィンドウ表示)
- (6)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(記入例)【小規模多機能型居宅介護】 [PDF形式:147KB] (新規ウィンドウ表示)
- (7)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【看護小規模多機能型居宅介護】 [PDF形式:101KB] (新規ウィンドウ表示)
- (8)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(記入例)【看護小規模多機能型居宅介護】 [PDF形式:149KB] (新規ウィンドウ表示)
- (9)過誤申立書 [Word形式:69KB] (新規ウィンドウ表示)
- (10)過誤申立書(記入方法) [PDF形式:167KB] (新規ウィンドウ表示)
- (11)介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払い用) [Word形式:42KB] (新規ウィンドウ表示)
- (12)介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払い用)(記入例) [Word形式:46KB] (新規ウィンドウ表示)
住宅改修・福祉用具購入に関すること
- (1)福祉用具購入費支給申請書 [Word形式:47KB] (新規ウィンドウ表示)
- (2)福祉用具購入費支給申請書(記入例) [PDF形式:153KB] (新規ウィンドウ表示)
- (3)福祉用具購入費の受領委任払申出書兼同意書 [Word形式:37KB] (新規ウィンドウ表示)
- (4)福祉用具購入費の受領委任払申出書兼同意書 (記入例) [PDF形式:108KB] (新規ウィンドウ表示)
- (5)[1]軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いについて [PDF形式:350KB] (新規ウィンドウ表示)
- (5)[2]軽度者に対する福祉用具貸与の確認書・医師の所見 [Word形式:24KB] (新規ウィンドウ表示)
- (6)住宅改修費支給申請書 [Word形式:47KB] (新規ウィンドウ表示)
- (7)住宅改修費支給申請書(記入例) [PDF形式:150KB] (新規ウィンドウ表示)
- (8)住宅改修費の受領委任払同意書 [Word形式:34KB] (新規ウィンドウ表示)
- (9)住宅改修費の受領委任払同意書(記入例) [PDF形式:88KB] (新規ウィンドウ表示)
- (10)住宅改修費の支給申請理由書(表) [Word形式:46KB] (新規ウィンドウ表示)
- (11)住宅改修費の支給申請理由書(裏) [Word形式:38KB] (新規ウィンドウ表示)
- (12)住宅改修費の支給申請理由書記入要領(表) [PDF形式:155KB] (新規ウィンドウ表示)
- (13)住宅改修費の支給申請理由書記入要領(裏) [PDF形式:186KB] (新規ウィンドウ表示)
減額制度に関すること
(1)~(5)介護保険負担限度額認定に関すること
負担限度額認定の申請には、「(5)介護保険負担限度額制度の申請手続きについて」をご覧ください。
(6)~(7)通所介護等食費助成認定に関すること
(8)~(11)生計困難者等に対する利用者負担額軽減制度に関すること
軽減を実施する法人等は、東京都及び新宿区あての申出書を合わせて区にご提出ください。
※介護予防・日常生活支援総合事業においても軽減を実施する場合も東京都及び新宿区に申出が必要です。
※介護予防・日常生活支援総合事業の申出にあたっては、申出書(第1号様式)の実施事業の種類欄の記載には下段の注意書きをよくお読みください。
負担限度額認定の申請には、「(5)介護保険負担限度額制度の申請手続きについて」をご覧ください。
(6)~(7)通所介護等食費助成認定に関すること
(8)~(11)生計困難者等に対する利用者負担額軽減制度に関すること
軽減を実施する法人等は、東京都及び新宿区あての申出書を合わせて区にご提出ください。
※介護予防・日常生活支援総合事業においても軽減を実施する場合も東京都及び新宿区に申出が必要です。
※介護予防・日常生活支援総合事業の申出にあたっては、申出書(第1号様式)の実施事業の種類欄の記載には下段の注意書きをよくお読みください。
- (1)介護保険負担限度額認定申請書 [PDF形式:189KB] (新規ウィンドウ表示)
- (2)介護保険負担限度額認定申請書(記入例) [PDF形式:267KB] (新規ウィンドウ表示)
- (3)介護保険負担限度額認定同意書 [PDF形式:78KB] (新規ウィンドウ表示)
- (4)介護保険負担限度額認定同意書(記入例) [PDF形式:135KB] (新規ウィンドウ表示)
- (5)介護保険負担限度額制度の申請手続きについて [PDF形式:149KB] (新規ウィンドウ表示)
- (6)通所介護等食費助成認定申請書 [PDF形式:104KB] (新規ウィンドウ表示)
- (7)通所介護等食費助成認定申請書(記入例) [PDF形式:182KB] (新規ウィンドウ表示)
- (8)社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度申出書【区】 [EXCEL形式:29KB] (新規ウィンドウ表示)
- (9)社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度申出書【都】 [EXCEL形式:29KB] (新規ウィンドウ表示)
- (10)介護保険サービス提供事業者による利用者負担額軽減制度申出書【区】 [EXCEL形式:29KB] (新規ウィンドウ表示)
- (11)介護保険サービス提供事業者による利用者負担額軽減制度申出書【都】 [EXCEL形式:29KB] (新規ウィンドウ表示)
住所地特例関係届出書
★郵送での届出方法・必要書類等について ※必ずお読みください
(1)介護保険住所地特例 適用・変更・終了届 (被保険者が届け出る書類です。)
(2)介護保険住所地特例対象施設 入所(居)・退所(居)連絡票 (施設が、提出する書類です。)
介護保険住所地特例制度についてはこちらをご覧下さい。
被保険者証・負担割合証再交付申請書
- (1) 介護保険被保険者証再交付申請書 [PDF形式:156KB] (新規ウィンドウ表示)
- (2) 介護保険被保険者証再交付申請書(記入例_本人による申請) [PDF形式:197KB] (新規ウィンドウ表示)
- (3) 介護保険被保険者証再交付申請書(記入例_本人以外による申請) [PDF形式:208KB] (新規ウィンドウ表示)
- (4) 介護保険負担割合証再交付申請書 [PDF形式:152KB] (新規ウィンドウ表示)
- (5) 介護保険負担割合証再交付申請書(記入例_本人による申請) [PDF形式:187KB] (新規ウィンドウ表示)
- (6) 介護保険負担割合証再交付申請書(記入例_本人以外による申請) [PDF形式:200KB] (新規ウィンドウ表示)
- (7) 委任状 [PDF形式:277KB] (新規ウィンドウ表示)
- (8) 委任状(記入例) [PDF形式:331KB] (新規ウィンドウ表示)
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新宿区 福祉部-介護保険課
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