住所地外接種届について

　新型コロナワクチンの接種については、原則、住民票所在地の市区町村において接種を行うこととなっています。しかし、下記のやむを得ない事情で住民票所在地以外に長期間滞在している方など理由がある場合は、届出により新宿区内で接種を受けることができます（新宿区に居住実態がある方に限ります）。
　なお、追加接種（3回目）を住所地外で接種する場合も、改めて届出が必要となります。
 

住所地外接種の届出が必要な方

• 出産のために里帰りしている妊産婦
• 単身赴任者
• 遠隔地へ下宿している学生
• ドメスティック・バイオレンス、ストーカー行為等、児童虐待及びこれらに準ずる行為の被害者　　等 

※提出していただいた内容を基に、住所地外接種届出済証の発行の可否を判断します。提出いただいた場合でも発行できないことがあります。
 

住所地外接種届の提出を省略できる方

• 入院・入所者
• 通所による介護サービス事業者等で接種が行われる場合における当該サービスの利用者
• 基礎疾患を持つ者がかかりつけ医の下で接種する場合
• コミュニケーションに支援を要する外国人や障害者等がかかりつけ医の下で接種する場合
• 市区町村外の医療機関から往診により在宅で接種を受ける場合
• 勾留又は留置されている者、受刑者
• 国又は都道府県等が設置する「大規模接種会場」で接種を受ける場合（会場ごとの対象地域に居住している者に限る）
• 職域接種を受ける場合

※災害による被害にあった方については、お問い合わせください。

 

提出書類

　希望される方は、必要書類を添付の上、「住所地外接種届」を郵送にて提出してください。

1. 住所地外接種届
2. 本人確認書類の写し（マイナンバーカード、運転免許証、保険証等）
3. 住民票所在地の市区町村から発行された接種券の写し

※代理人が申請する場合は、上記のほか、申請者の本人確認書類の写しが必要になります。

 

郵送先

〒160-0022　
新宿区新宿五丁目18番14号　新宿北西ビル5階
新宿区 健康部 保健予防課 新型コロナウイルスワクチン接種対策室
 
「住所地外接種届」の様式については、下記ファイルをダウンロードしてください。
 

初回接種（1回目・2回目）用

• 住所地外接種届（新型コロナウイルス感染症）（初回接種）［Word形式］（新規ウィンドウ表示）
• 住所地外接種届（新型コロナウイルス感染症）（初回接種）［PDF形式］（新規ウィンドウ表示）

 

追加接種（3回目）用

• 住所地外接種届（新型コロナウイルス感染症）追加接種（3回目）［Word形式］（新規ウィンドウ表示）
• 住所地外接種届（新型コロナウイルス感染症）追加接種（3回目）［PDF形式］（新規ウィンドウ表示）

 

追加接種（4回目）用

• 住所地外接種届（新型コロナウイルス感染症）追加接種（4回目）［Word形式］（新規ウィンドウ表示）
• 住所地外接種届（新型コロナウイルス感染症）追加接種（4回目）［PDF形式］（新規ウィンドウ表示）

希望する自治体へご相談ください。
新宿区への確認、届出等は不要です。