第10号の2様式(第8条関係)
年　　月　　日
　　新宿区保健所長　あて
設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　　)　　　　
ファクシミリ番号　　　(　　　)　　　　	
　	法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名	
オンライン診療受診施設設置届

　オンライン診療受診施設を設置したので、医療法第8条第2項の規定により、下記のとおり届出ます。

記	
1　名称	　	
2　所在地	電話番号　　　(　　　)　　　
ファクシミリ番号　　　(　　　)　　　	
3　敷地の面積	m2(平面図は別添のとおり)	
4　建物の概要（平面図は別添のとおり）	
(建物名称)　　　　　　　　　　　　　　(構造)　　　　　　造　　　階建て
(面積)　建築面積　　　　㎡・延面積　　　㎡
(建物の一部を使用する場合)　うち、　　　階　　　㎡使用	
＜オンライン診療受診施設として、車両を届け出る場合＞	
(車種)　　　　　　　　　(車名)　　　　　　　　　(車両番号)	
5（法人の場合）管理・運営責任者の氏名・連絡先	電話番号　　　(　　　)　　　　　　
ファクシミリ番号　　　(　　　)　　　　　　	
6　設置年月日	年　　　月　　　日	
7　添　付　書　類
⑴	敷地の平面図
⑵	建物の平面図(縮尺100分の1以上のもの)
⑶	設置者が法人であるときは、定款、寄附行為又は条例	
注意事項
　オンライン診療受診施設として車両を届け出る場合、それぞれの欄の記入に当たっては以下に留意すること。
①	「2 設置の場所」の欄については、当該車両を日常的に駐車する場所及び巡回予定地区を記載すること。
②	「3 敷地の面積及び平面図」の欄については、記入不要とする。
③	「4 建物の構造概要及び平面図」の欄への記入については、当該車両の車検証の写しの添付をもって代えることができる。