第4号様式（第10条、第17条関係）

工事完了報告書

新宿区長　宛て

年	月	日

報告者

住     所 			
氏　　 名			
   （法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）	
電話番号			

特定都市施設の工事が完了したので、新宿区ユニバーサルデザインまちづくり条例第11条の規定に基づき、下記のとおり報告を行います。
記

1　所在地		
2  名称		
3  主要用途
又は種類		
4　工事の種別	新設　改修（　増築　改築　大規模の修繕　大規模の模様替　用途の変更　）	
5  規模等	建築物及び小規模建築物	 	報告部分	報告以外の部分	    合　計	
		延べ面積
（ 　造・地上　階・地下　階）	        ㎡	           ㎡	          ㎡	
		内訳
用途・種類（      　　       ）
用途・種類（      　　       ）
用途・種類（      　　       ）
用途・種類（      　　       ）
用途・種類（      　　       ）	
      　㎡
      　㎡
      　㎡
      　㎡
      　㎡	
     　    ㎡
           ㎡
      　   ㎡
      　   ㎡
      　   ㎡	
     　   ㎡
        　㎡
        　㎡
        　㎡
      　  ㎡	
	道路                     　   道路幅員　　　ｍ  道路延長　 　　　　　　　ｍ
 公園　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　敷地面積    　       　  ㎡
 公共交通施設　　　　　　　　　　　　　　　　　　面積　　 　　　　　　    ㎡
 路外駐車場（建築物以外）　　　駐車の用に供する部分の面積　　 　　　      ㎡	
6　工事着手日	　　年　　月　　日	7　工事完了日	　　年　　月　　日	
8　連絡先	所在地及び名称	
	担当者                       電話番号	

注意　1　「4　工事の種別」の欄は、該当する事項を○で囲んでください。
2　「8　連絡先」の欄は、この報告書についての問合せ先を記入してください。
3　整備基準への適合状況及び遵守基準への適合状況を把握するために必要な書類その他区長が必要
と認める書類を必ず添付してください。