第3号様式（第8条、第17条関係）

特定都市施設設置工事計画（変更）届出書（建築物及び小規模建築物以外）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   年　　月　　日
新宿区長　宛て
届出者　　住　　所

氏　　名　                               

　　　　 　　　　　    　　　　　　　　　　　　　 （法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
電話番号

新宿区ユニバーサルデザインまちづくり条例第10条の規定により、特定都市施設（建築物及び小規模建築物以外）の工事について、下記のとおり届け出ます。
記

1　所在地	

2  名称	

3  種類	
道路　公園　公共交通施設　路外駐車場	

4　工事の種別	
新設　　改修	

5  規模等	
道路                      道路幅員　　　ｍ  道路延長　 　　　　　    ｍ
 公園　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　敷地面積    　       　  ㎡
 公共交通施設　　　　　　　　　　　　　　　　面積　　 　　　　　　    ㎡
 路外駐車場（建築物以外）　駐車の用に供する部分の面積　　 　　　      ㎡	

6　工事着手予定日	
　　年　　月　　日	
7　工事完了予定日	
　　年　　月　　日	

8　連絡先	
所在地及び名称	

担当者                       電話番号	

注意　1　この届出書は、別表第1に定める道路、公園、公共交通施設及び路外駐車場で、特定都市施設の欄に定める施設に使用してください。
2　「3　種類」及び「4　工事の種別」の欄は、該当する事項を○で囲んでください。
3　「8　連絡先」の欄は、この届出書についての問合せ先を記入してください。
4　特定都市施設整備項目表（道路を除く。）及び別表第11に定める図書のうち、該当するものを必ず添付してください。