第2号様式（第8条、第17条関係）

特定都市施設設置工事計画（変更）届出書（建築物及び小規模建築物）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
新宿区長　宛て
届出者  住  　所

氏　　名　                               

　　　　 　　　　　    　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
電話番号

新宿区ユニバーサルデザインまちづくり条例第10条の規定により、特定都市施設（建築物及び小規模建築物）の工事について、下記のとおり届け出ます。
記

1　所在地	

2  名称	

3  主要用途	

4　工事の種別	
新設　改修（　増築　改築　大規模の修繕　大規模の模様替　用途の変更　）	

 5  規模等	
　	
届出部分	
届出以外の部分	
合　計	

 延べ面積
 （      　 　造・地上　階・地下　階）	
        ㎡	
           ㎡	
          ㎡	

 内

 訳	
 用途（               　　　       ）
 用途（                  　　　    ）
 用途（                     　　　 ）
 用途（                 　　　     ）
 用途（                    　　　  ）	
      　㎡
      　㎡
      　㎡
      　㎡
      　㎡	
     　    ㎡
           ㎡
      　   ㎡
      　   ㎡
      　   ㎡	
     　   ㎡
        　㎡
        　㎡
        　㎡
      　  ㎡	

6　工事着手予定日	
年　　月　　日	
7　工事完了予定日	
年　　月　　日	

8　連絡先	
所在地及び名称	

担当者                       電話番号	

注意　1　この届出書は、別表第1に定める建築物及び小規模建築物で、特定都市施設の欄に定める施設に使用してください。
2　「4　工事の種別」の欄は、該当する事項を○で囲んでください。
3　「8　連絡先」の欄は、この届出書についての問合せ先を記入してください。
4　特定都市施設整備項目表及び別表第11に定める図書のうち、該当するものを必ず添付してください。