第1号様式（第7条、第17条関係）

事前協議書

新宿区長　宛て

協議者

年	月	日

住　  所 			
氏　　名			
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）	
電話番号			

新宿区ユニバーサルデザインまちづくり条例第9条第1項の規定に基づき、事前協議対象施設について、下記のとおり事前協議を行います。
記
1　所在地		
2  名称		
3  種　　　類	建築物　道路　公園　公共交通施設　路外駐車場	
4  主要用途		
5　工事の種別	新設　　改修（増築　改築　大規模の修繕　大規模の模様替　用途の変更）	
6  規模等	建　築　物	 	協議部分	協議以外の部分	合　計	
		延べ面積
（ 　造・地上　階・地下　階）	        ㎡	           ㎡	          ㎡	
		内訳
用途・種類（      　　       ）
用途・種類（      　　       ）
用途・種類（      　　       ）
用途・種類（      　　       ）
用途・種類（      　　       ）	
      　㎡
      　㎡
      　㎡
      　㎡
      　㎡	
     　    ㎡
           ㎡
      　   ㎡
      　   ㎡
      　   ㎡	
     　   ㎡
        　㎡
        　㎡
        　㎡
      　  ㎡	
	 道路                     　   道路幅員　　　ｍ  道路延長　 　　　　　　　ｍ
 公園　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　敷地面積    　       　  ㎡
 公共交通施設　　　　　　　　　　　　　          面積　　 　　            ㎡
路外駐車場（建築物以外）　　　駐車の用に供する部分の面積　　 　　　      ㎡	
7　工事着手予定日	    年　　月　　日	8　工事完了予定日	    年　　月　　日	
9　連絡先	所在地及び名称	
	担当者                       電話番号	
注意　1　「3　種類」及び「5　工事の種別」の欄は、該当する事項を○で囲んでください。
2　「9　連絡先」の欄は、この協議書についての問合せ先を記入してください。
3　特定都市施設整備項目表（道路を除く。）及び別表第11に定める図書のうち、該当するものを
必ず添付してください。