第17号様式(第17条関係)
　(第1片)
(表)
特定都市施設整備項目表(公園)	
　	1　所在地	　	　	
	2　名称	　		
　	
　	整備項目	整備内容	措置	代替措置	※	　	
	1　出入口	2［園路］への接続(＊)	有	無	　	　		
		　	無の場合の出入口の位置への案内板	有	無	　	　		
		(1)　幅　　〔120cm以上＊〕	cm	　	　		
		(2)　車椅子使用者が通過する際に支障となる段差	有	無	　	　		
		(3)　出入口から水平距離が150cm以上の水平面を確保(＊)	有	無	　	　		
		(4)　路面の平たんで濡れても滑りにくい仕上げ	有	無	　	　		
		(5)　道路との境界	点状ブロック(警告用)、舗装材の変化等により境界を明示	有	無	　	　		
			車道との境界の部分に段差〔標準2cm〕	有	無	　	　		
	2　園路(1以上の主要な施設を利用することができる園路)	1［出入口］及び9［駐車場］に接続する園路［敷地の境界から出入口に至る経路も同様とする。］	　		
		(1)　有効幅　　〔180cm以上＊〕	cm	　	　		
		(2)　縦断勾配　　〔4％以下＊〕	％	　	　		
		(3)　3～4％の縦断勾配が50m以上続く場合において、途中に150cm以上の水平な部分の設置	有	無	　	　		
		(4)　段差の有無	有	無	　	　		
		(5)　縁石、街きょ等により段差を生じる場合のすりつけ勾配
　〔5％以下＊〕	％	　	　		
		(6)　階段又は段差への傾斜路の併設(＊)	有	無	　	　		
		　	傾斜路を併設している場合の当該傾斜路の構造	ア　有効幅　　〔120cm以上＊〕	cm	　	　		
				イ　縦断勾配　〔5％以下＊〕	％	　	　		
				ウ　始終点及び高さ75cm以内ごとに、踏幅が150cm以上の踊り場の設置	有	無	　	　		
				エ　手すりを両側に連続して設置(＊)	有	無	　	　		
				オ　両側に立ち上がりの設置(＊)	有	無	　	　		
				カ　路面の平たんで濡れても滑りにくい仕上げ	有	無	　	　		
				キ　横断勾配の有無	有	無	　	　		
		(7)　横断勾配　〔1％以下＊〕	％	　	　		
		(8)　車椅子が安定して停止することができる水平な部分の設置	有	無	　	　		
		(9)　路面の平たんで濡れても滑りにくい仕上げ	有	無	　	　		
		(10)　視覚障害者誘導用ブロックを要所に敷設	有	無	　	　		
	3　階段	(1)　回り段(＊)	有	無	　	　		
		(2)　有効幅　〔120cm以上〕	cm	　	　		
		(3)　始終点及び高さ300cm以内ごとに踏幅が150cm以上の踊り場の設置	有	無	　	　		
		(4)　手すり	ア　両側に連続して設置(＊)	有	無	　	　		
			イ　端部付近に点字の貼付	有	無	　	　		
		(5)　表面の平たんで濡れても滑りにくい仕上げ	有	無	　	　		
		(6)　踏面の識別及びつまずきにくさへの配慮	有	無	　	　		
		(7)　両側に立ち上がりの設置(＊)	有	無	　	　		
		(8)　点状ブロック(警告用)の敷設	有	無	　	　		
	4　傾斜路(階段又は段に併設するもの)	(1)　有効幅　〔120cm以上＊〕	cm	　	　		
		(2)　縦断勾配　〔5％以下＊〕	％	　	　		
		(3)　始終点及び高さ75cm以内ごとに、踏幅が150cm以上の踊り場の設置	有	無	　	　		
		(4)　手すりを両側に連続して設置(＊)	有	無	　	　		
		(5)　両側に立ち上がりの設置(＊)	有	無	　	　		
		(6)　路面の平たんで濡れても滑りにくい仕上げ	有	無	　	　		
		(7)　横断勾配の有無	有	無	　	　		
	5　転落防止等	柵、視覚障害者誘導用ブロック等の設置	有	無	　	　		
		その他転落を防止するための設備	有	無	　	　		
　	

(裏)
　	
　	6　休憩所	(1)　出入口の有効幅　　〔120cm以上＊〕	cm	　	　	　	
		(2)　段差の有無	有	無	　	　		
		(3)　段差への傾斜路の併設	有	無	　	　		
		　	傾斜路を併設している場合の当該傾斜路の構造	ア　有効幅　〔120cm以上＊〕	cm	　	　		
				イ　縦断勾配　〔5％以下＊〕	％	　	　		
				ウ　始終点及び高さ75cm以内ごとに、踏幅が150cm以上の踊り場の設置	有	無	　	　		
				エ　手すりを両側に連続して設置(＊)	有	無	　	　		
				オ　両側に立ち上がりの設置(＊)	有	無	　	　		
				カ　路面の平たんで濡れても滑りにくい仕上げ	有	無	　	　		
				キ　横断勾配の有無	有	無	　	　		
		(4)　車椅子使用者等の円滑な利用に適した広さ	有	無	　	　		
	7　野外劇場・野外音楽堂	(1)　出入口の有効幅　　〔120cm以上＊〕	cm	　	　		
		(2)　段差の有無(出入口・通路)	有	無	　	　		
		(3)　段差への傾斜路の併設	有	無	　	　		
		　	傾斜路を併設している場合の当該傾斜路の構造	ア　有効幅　〔120cm以上＊〕	cm	　	　		
				イ　縦断勾配　〔5％以下＊〕	％	　	　		
				ウ　始終点及び高さ75cm以内ごとに、踏幅が150cm以上の踊り場の設置	有	無	　	　		
				エ　手すりを両側に連続して設置(＊)	有	無	　	　		
				オ　両側に立ち上がりの設置(＊)	有	無	　	　		
				カ　路面の平たんで濡れても滑りにくい仕上げ	有	無	　	　		
				キ　横断勾配の有無	有	無	　	　		
		(4)　車椅子使用者等が円滑に活動することができる広さ	有	無	　	　		
		(5)　通路の有効幅　〔120cm以上＊〕	cm	　	　		
		(6)　縦断勾配　〔5％以下＊〕	％	　	　		
		(7)　横断勾配　〔1％以下＊〕	％	　	　		
		(8)　平たんで、濡れても滑りにくい舗装	有	無	　	　		
		(9)　転落を防止するための柵、視覚障害者誘導用ブロック等の設置	有	無	　	　		
		(10)　便所を設ける場合は、10の項「便所」に規定する整備基準を準用すること。	有	無	　	　		
		(11)　車椅子使用者用観覧スペースの設置	箇所	　	　		
		　	規模・構造・設備等	ア　幅　　〔90cm以上〕	cm	　	　		
				イ　奥行き　〔120cm以上〕	cm	　	　		
				ウ　段差の有無	有	無	　	　		
				エ　転落を防止するための設備	有	無	　	　		
				オ　出入口から容易に到達することができ、かつ、サイトラインに配慮した位置	有	無	　	　		
	8　公園内建築物・屋内設備	便所及び休憩所以外は、第14号様式による特定都市施設整備項目表に記入すること。	有	無	　		
		建築物内に便所の設置を計画する場合は、10の項「便所」に規定する整備基準を準用すること。	有	無	　	　		
	9　駐車場	車椅子使用者の駐車スペース(＊)	台	　	　		
		(1)　幅　〔350cm以上〕	有	無	　	　		
		(2)　園路に接続しやすい位置	有	無	　	　		
		(3)　見やすい駐車場スペースの表示	有	無	　	　		
　	

　(第2片)
　	
　	10　便所	(1)　便所(共通)	　	　	
		　	ア　出入口の有効幅(車椅子使用者用便房及び一般便所)
〔85cm以上＊〕	cm	　	　		
			イ　出入口に至る通路	(ア)　段差の有無	有	無	　	　		
				(イ)　傾斜路の構造	有効幅　〔90cm以上〕	cm	　	　		
					縦断勾配　〔5％以下＊〕	％	　	　		
			ウ　表面の濡れても滑りにくい仕上げ	有	無	　	　		
			エ　水洗器具(オストメイト対応)を設けた便房の設置	箇所	　	　		
		(2)　車椅子使用者用便房	　		
		　	車椅子使用者用便房の設置数	男子用	箇所	女子用	箇所	兼用	箇所	　	　		
			ア　車椅子使用者が円滑に開閉して通過することができる構造	有	無	　	　		
			イ　腰掛便座の設置	有	無	　	　		
			ウ　手すりの設置	有	無	　	　		
			エ　その他の設備(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	　	　		
			オ　車椅子使用者が円滑に利用することができるよう十分な空間の確保	有・無
(便房の内のり)
(　　cm×　　　cm)	　	　		
			カ　一般用の便所に近接し、分かりやすく利用しやすい位置	有	無	　	　		
			キ　車椅子使用者用便房の設備及び機能の表示	有	無	　	　		
		(3)　一般用の便所	　		
		　	便房の設置数	男子用	箇所	女子用	箇所	兼用	箇所	　	　		
			ア　腰掛式便器の設置	有	無	　	　		
			　	(ア)　手すりの設置	有	無	　	　		
				(イ)　腰掛式便器である旨の表示	有	無	　	　		
			イ　小便器	有	無	　	　		
			　	(ア)　受け口の高さ　〔35cm以下〕	有	無	　	　		
				(イ)　手すりの設置	有	無	　	　		
				(ウ)　光感知式の自動洗浄装置	有	無	　	　		
		(4)　介助用ベッドその他の着替えをすることができる設備を設け、便所の出入口にその旨表示	有	無	　	　		
	11　水飲み・手洗場	(1)　上向きの飲み口	有	無	　	　		
		(2)　高さ〔70～80cm〕	cm	　	　		
		　	下部にスペース〔高さ65cm以上、奥行き45cm以上〕	有	無	　	　		
		(3)　使用する方向に150cm以上、幅150cm以上の水平な部分	有	無	　	　		
	12　案内・標示	(1)　要所に案内板、説明板又は標識の設置	有	無	　	　		
		(2)　文字等	ア　読み取りやすい文字の大きさ、色調及び明度	有	無	　	　		
			イ　車椅子使用者が見やすい高さに設置	有	無	　	　		
		(3)　車椅子での利用が可能な園路及び施設の表示	有	無	　	　		
		(4)　通路に突出しない位置に設置(＊)	有	無	　	　		
		(5)　平仮名、ピクトグラム、ローマ字等による標示の併用	有	無	　	　		
	13　ベンチ	高齢者、障害者等が利用しやすい構造のベンチ	有	無	　	　		
	14　野外卓	(1)　使用する方向に150cm以上、幅150cm以上の水平な部分	有	無	　	　		
		(2)　卓の下部にスペース〔高さ65cm以上、奥行き45cm以上〕	有	無	　	　		
	15　排水溝(ます)	杖、車椅子のキャスター等が落ち込まない構造の蓋の設置	有	無	　	　		

　1　整備内容欄の〔　〕内は、整備基準の数値を示しています(＊があるものは、整備基準にただし書があるので注意してください。)。
　2　数字は、算用数字を用いてください。
　3　措置欄の「有・無」のうち該当するものには○を、その他には数値又は措置の内容を記入してください。
　4　整備基準によるものと同等以上の代替措置を講じている場合は、代替措置欄にその内容を記入してください。
　5　※欄には、記入しないでください。