記入例

教育・保育給付認定申請書（1号認定用）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和〇年１１月３０日

実際に記入した日を書いてください。

い。

新宿区長　宛て
保護者氏名　　　　新宿　太郎　　　・　　　新宿　花子　　　　

下記の4点の項目に同意の上、次のとおり、子どものための教育・保育給付に係る認定を申請します。
① 個人番号の利用により、新宿区が保有する特別区民税課税情報、生活保護等又は児童扶養手当の受給
　情報を確認すること。また、他市区町村が保有する当該情報を照会することがあります。
　② 入園する施設に保育料の情報を提供すること。
③ 虚偽の報告や答弁等をした場合、条例により過料に処することがあること。
④ 認定内容については、通知書により行うこと。

入園するクラスの年齢を選択してください。

　申請に係る子ども	フリガナ	生年月日	〇年  9月  1日	続柄	長男	
	氏　　名					
	シンジュク　イチロウ	個人番号		クラス	3・4・5歳児	
	新宿　一郎					
	入園希望
園名	○	○ 幼稚園	併願

記入不要です。

状況	☑無・□有（　　　　　　　　　　　　　）	
居　住　地	連絡先	

記入不要です。

〒160-8484
新宿区歌舞伎町１－５－１	〇〇〇(〇〇〇〇)〇〇〇〇	
	認定保護者の選択(注1)	フリガナ	続柄	生年月日	個人番号	勤務先、在籍
施設等	居住地
（別居の場合）	
		氏　　名						
保護者	☑	シンジュク　タロウ	父	（　３５　歳） 
〇年 2月 2日		会社員		
		新宿　太郎						
	□	シンジュク　ハナコ	母	（　３４　歳） 
〇年 3月 3日				
		新宿　花子						
保護者以外の世帯員	
新宿区教育委員会からの通知のあて名は認定保護者になります。

	シンジュク　サクラ	長
女	（　　７　歳） 
〇年 4月 4日		〇〇小学校		
		新宿　桜						
				（　　　歳）
年　月　日				
								
				（　　　歳）
年　月　日				
								
家庭
の状況の確認	□ 生計を一にする別世帯の家族　（例：単身赴任の父）	
	□ 父母の海外赴任歴　（父）　　　年　　月　　日から　　　　年　　　月　　　日まで
□　父母の海外赴任 　（母）　　　年　　月　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
	□ 生活保護等（注2）の受給世帯　（　　　年　　　月　　　日から受給開始）	
支給認定証の交付希望
　□ 支給認定証の交付を希望する	※　左記の欄にチェックがない場合には、教育・保育給付認定通知書を送付します。
支給認定証の交付を受けた場合で、教育・保育給付認定の変更の認定があったときは、交付を受けた支給認定証を返還する必要があります。	
注1　教育・保育給付認定保護者となる者1人にチェックをすること。
注2「生活保護等」とは、生活保護法(昭和25年法律第144号)による保護又は中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律(平成6年法律第30号)による支援給付をいう。