第4号様式(第10条関係)
年　　月　　日
　　新宿区長　　　　宛て
団体名　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

新宿区協働推進基金助成金事業実績報告書

　新宿区協働推進基金条例施行規則第10条の規定により、下記のとおり報告します。

記
1　収支計算額　　　　収入　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　(内助成金)　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　支出　　　　　　　　　　　　　　　円
2　助成事業
事業名		
実施の日時又は期間		
対象者の範囲及び人数		
事業内容		
具体的な活動状況		
事業の成果