第1号様式（第3条関係）
（表）

新宿区長　宛て
　　住所
開設者
氏名

電話番号　　（　　　　　）
FAX番号　  （　　　　  ）
法人にあつては、その名称、主たる
事務所の所在地及び代表者の氏名

歯科技工所を開設したので、歯科技工士法第21条第1項前段の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
1	名　　　　　　　　称		
2	開　　設　　場　　所	

電話　　（　　　）　　　　FAX番号　　（　　　）	
3	開　設　年　月　日	　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
4	管

理

者	氏　　　　名		
		住　　　　所	

電話　　（　　　）　　　　FAX番号　　（　　　）	
		免許の種別、番号、登録年月日	種　　別：　歯科医師 ・ 歯科技工士
第　　　　　　　　号　　　　　　　　　年　　月　　日	
5	業務に従事する者の氏名等	
種　別	氏　　名	免許番号・登録年月日	リモートワークを行う場合は、連絡先	
歯科医師・歯科技工士		第　　　　号　　年　月　日	電話	
歯科医師・歯科技工士		第　　　　号　　年　月　日	電話	
歯科医師・歯科技工士		第　　　　号　　年　月　日	電話	
6	構造設備の概要
及び平面図（別添）	歯科技工所 面積            　　㎡
　　　　　  造　　　　　　　　階建
構造設備の詳細は裏面のとおり	
備考
１　歯科医師及び歯科技工士は、免許証の写しを添付すること。
２　開設者が法人の場合は、登記事項証明書を添付すること。
３　敷地の平面図及び附近の見取図を添付すること。歯科技工所の平面図については、機械、器具等の配置を記入すること。
　　（注）　免許証については、本証を持参すること。	
（裏）
構造設備	
①　歯科技工を行うのに必要な設備及び器具等	
防音装置		
防火装置		
消火器	台　	
空調設備	エアコン　　　　・　　　　その他（　  　　　　　　　　　　 　　）	
技工用実体顕微鏡
（マイクロスコープ）	台　	
模型整理棚	台　	
書籍棚　	台　	
救急箱	個　	
歯科技工用作業台	台　	
②　歯科技工を円滑かつ適切に行うのに支障のないような設備及び器具等の整備及び配置	
別添平面図	
③　手洗設備	箇所　	
④　常時居住する場所及び不潔な場所からの明確な区別	
　　　　　　　　　　　　壁　　　　　　・　　　　　　その他（　  　　　　　　　　　　 　　）	
⑤　安全上及び防火上支障のないような機器の配置	
別添平面図	
⑥　照明及び換気	
照明設備	蛍光灯　　　　W　　　個　　　その他　　　　W　　　個
蛍光灯        W　  　個　　　その他　　　　W　  　個	
換気扇	　　　　　台	
⑦　床材	板　・　コンクリート　・　その他（　  　　　　　　　　　　 　　）	
⑧　出入口及び窓の閉鎖	
別添平面図	
⑨　防じん、防湿、防虫又は防そのための設備	
別添平面図	
⑩　廃水及び廃棄物の処理に要する設備及び器具	
分別ダストボックス　	個	
石こうトラップ	箇所　	
給排水設備	箇所　	
⑪　歯科技工に伴つて生じるじんあい又は微生物による汚染を防止するのに必要な構造及び設備　	
空気清浄機	台	
電気掃除機	台	
防じん用マスク		
吸じん装置	台　	
⑫　歯科技工に使用される原料、材料、中間物等を衛生的かつ安全に貯蔵するために必要な設備　	
材料保管棚	台	
薬品保管庫	台	
⑬　リモートワークを行う者がいる場合は、個人情報の適切な管理のための特段の措置