第4号様式(第4条関係)

指定失効等に伴う覚醒剤原料処分願出書

　指定失効等に伴う覚醒剤原料の処分について、覚醒剤取締法第30条の15第3項の規定により、願い出ます。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　
届出義務者　続柄　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　新宿区保健所長　宛て
業態	　	
業務所	所在地	　	
	名称	　	
品名	数量	
　	　	
届出の事由及びその事由の発生年月日	　	
備考
　1　字は、墨又はインクを用い、楷書ではっきり書くこと。
　2　法人の場合は住所の欄には主たる事務所の所在地を、氏名欄にはその名称及び代表者の氏名を記載すること。
　3　業態欄には、業務廃止等前の業態(病院、診療所、飼育動物診療施設又は薬局の別)を記載すること。
　4　業務所欄には、業務廃止等前のものを記載すること。