ヒヤリ・ハット報告書

報告者	記入年月日	年 月 日（ 曜日）
利用者 （イニシャル）	年齢	サービスの種別
日 時	平成 年 月 日（ ） 時 分
発生場所
ヒヤリ・ハット の種類	□転倒・転落・つまづき・（ ） □誤嚥・誤飲 □誤与薬 □無断外出 □行方不明 □暴力行為 （ ） □事業所の事故（火災等） □交通事故 □権利侵害 □その他（ ）
ヒヤリとした 内容 （具体的に）
ヒヤリ・ハット時の対応
再発（未然）防止のための改善策
チェック欄	管理者	サービス 提供責任者	安全管理 責任者