保険給付について

最終更新日:2016年4月1日

国保にはいっていると

国保加入者(被保険者)が病気やケガで病院等にかかったときには、診療(診察、治療、薬や注射、入院、在宅療養、訪問看護)が受けられます。また、出産や死亡のときには、給付金の支給をします。これらを「保険給付」といいます。病院の窓口で「保険証」を提示すると、医療費の一部負担金を支払うだけで、保険診療を受けることができます。残りの費用は、国保から病院等に支払われます。70歳から74歳の方は、病院等の窓口で「保険証」と「高齢受給者証」の両方を提示して受診してください。

保険証、高齢受給者証については、 「保険証について」をご参照ください。

一部負担金等一覧表
  一部負担金の割合
(自己負担金)
国保負担割合
70歳~74歳  2割(注1) 8割
70歳~74歳(一定以上所得者) 3割(注2) 7割
義務教育就学後~69歳 3割 7割
義務教育就学前 2割 8割

注1 平成26年4月1日以降に70歳に達する方(誕生日が昭和19年4月2日以降の方)は2割負担。ただし平成26年3月31日以前に70歳に達した方(誕生日が昭和19年4月1日以前の方)は1割負担。

注2 一定以上所得者の方
同一世帯に一定の所得金額(課税標準額が145万円)以上の70歳以上の方がいる場合、負担割合は3割です。ただし、70歳以上の人の収入金額の合計が、2人以上の場合は520万円未満、1人の場合は383万円未満であることを申請されたときは、申請月の翌月から2割※(特例措置に該当する場合は1割)負担となります。対象者には、国保資格係から申請のご案内を送付いたします。

※特例措置:平成26年3月31日以前に70歳に達した被保険者等については引き続き一部負担金等の軽減措置の対象とする措置をいいます。

保険証が使えないものの例

健康診断や予防注射/正常分娩/美容整形/差額ベッド/闘争、泥酔、不行跡による傷病/労働者災害補償保険法などに適用となる傷病

療養費はあとで申請を

病院で病気やケガの治療等を受け、国保がその費用の一部を負担(7割~9割)するのが一般的な「保険給付」です。これを補う形の保険給付として「療養費」があります。療養費は次のような場合に該当し、申請後、その内容を審査し、申請から約3か月で、国保負担割合分が払い戻されます。

療養費などの手続きは

療養費の内容 申請に必要なもの 申請人
急病などで、保険証を持参せず保険診療を受けたとき ※1 療養費支給申請書・支払った医療費の領収書・診療報酬明細書(病院等発行)・保険証・世帯主の印かん(朱肉を使用する印) 世帯主
医師の指示により、コルセットなどの治療用装具を作ったとき ※2 療養費支給申請書・装具を必要とする医師の証明書等・装具の領収書・保険証・世帯主の印かん(朱肉を使用する印) 世帯主
柔道整復師にかったとき ※3 療養費支給申請書・施術の明細書(柔道整復師が発行)・施術料金領収書・保険証・世帯主の印かん(朱肉を使用する印) 世帯主
医師の指示により、マッサ-ジ、はり、灸にかかったとき ※4 療養費支給申請書・施術を認めた医師の同意書・施術料金領収書・施術の明細書(施術師発行)・保険証・世帯主の印かん(朱肉を使用する印) 世帯主
渡航中、海外で急病などやむを得ない理由で保険診療に該当する治療等を受けたとき ※5 療養費支給申請書・支払った医療費の領収書・診療内容明細書・領収書及び診療内容明細書の日本語の訳文・保険証・世帯主の印かん(朱肉を使用する印)・治療等を受けた人のパスポート(出入国印を確認できるもの)・調査同意書 世帯主

*申請には窓口に来る方の本人(身元)確認書類が必要です。上記の書類と一緒にご持参ください。⇒本人確認書類の内容はこちら

*申請時には、世帯主名義の銀行名・支店名・口座番号のわかるものをご持参ください。
*診療日の翌日から2年を経過しますと申請できなくなりますので、ご注意ください。

※1 保険証を持参しなかったことが、真にやむを得なかったかどうかも審査対象となります。
※2 第三者(加害者)の行為によって傷病し、装具を作った時は療養費の申請のほかに届出が必要です。
※3 骨折、脱臼、打撲及び捻挫(肉ばなれを含む)の施術以外は対象となりません。なお、骨折及び脱臼については、緊急時以外、医師の同意が必要です。
※4 疲労回復や慰安、疾病予防を目的としたものは対象となりません。詳しくは施術所などにお問合わせください。
※5 治療目的の渡航等は、対象となりません。診療内容明細書等の様式も用意してありますので、渡航前にご相談ください。

出産育児一時金及び葬祭費の支給

国保には「その他の保険給付」として、出産育児一時金、葬祭費があります。

出産育児一時金は出生児一人につき42万円

《直接支払制度》
国保に加入している被保険者が出産したとき、かかった出産費用として保険者から出産育児一時金が病院などに直接支払われる制度です。この制度をご利用いただく場合、医療機関等で手続きを行ってください。詳しくは、出産される医療機関等にお問合わせください。
妊娠12週と1日(85日)以上の出産であれば、死産、流産の場合も適用されます。
次に該当する方は、新宿区に申請手続きをしていただきます。 
  • 出産された方が直接支払制度の利用を希望しない又は、出産された医療機関等が直接支払制度の利用に対応しない場合 
  • 出産費用が42万円に満たず、差額支給がある場合 
  • 外国で出産した場合[出生証明書(原本)、その和訳文及び出入国日を確認するため出産した方のパスポート(原本)が必要になります。]


申請に必要なもの
医療機関等と交わす合意文書、領収・明細書、出産の確認ができるもの(死産、流産の場合は、医師の証明が必要です。)世帯主名義の口座がわかるもの、保険証、世帯主の印かん(朱肉を使用する印)、また、申請には窓口に来る方の本人(身元)確認書類が必要です。⇒本人確認書類の内容はこちら

※出産日の翌日から2年を経過しますと申請できなくなります。
※出産した本人が、他の健康保険から国保に加入して6か月経過していない出産の場合は、国保加入前に加入していた他の健康保険から出産育児一時金に相当するものが支給されることがありますので、ご確認ください。
※受取代理制度については、お問合わせください。

葬祭費は7万円

国保に加入している被保険者が死亡したとき、葬祭を行った方に対し、7万円が支給されます。葬祭を行った方が申請者となります。 なお、後期高齢者医療制度に該当する方が死亡された場合は、【高齢者医療担当課:03-5273-4562】にお問合せください。

申請に必要なもの
葬祭を行った領収書(原本)、葬祭を行った方の口座がわかるもの、印かん(朱肉を使用する印)、亡くなられた方の保険証

また、申請には窓口に来る方の本人(身元)確認書類が必要です。⇒本人確認書類の内容はこちら
※葬祭を行った日の翌日から2年を経過しますと申請できなくなります。

高額療養費の支給制度

月の1日から末日までの1か月間で医療費の一部負担額が高額になり、さらに一定条件を満たした世帯には、申請により自己負担限度額を超えた部分があとから支給される制度です。 支給される世帯には受診月の2~3か月後に世帯主宛に通知をお送りします。
通知が届きましたら申請書に必要事項を記入し、押印して申請してください(区役所、各特別出張所の窓口または郵送)。申請には、窓口に来る方の本人(身元)確認書類及び世帯主と診療を受けた方の個人番号確認書類が必要です。⇒本人確認書類の内容はこちら
申請後、支給されるまで1.5か月程度かかります。 通知月の翌月から2年を経過すると申請できなくなりますので、ご注意ください。

高額療養費の自己負担限度額は…

高額療養費の自己負担限度額は、年齢と世帯の所得、医療費(保険診療分)の額等によって決定します。 診療月が前年の8月から今年7月までは前々年の世帯の所得、今年8月から来年7月までは前年の世帯の所得を使用します。

[70歳未満の方の場合]
高額療養費の支給計算は、世帯で1か月に支払った医療費から自己負担限度額を差し引いた金額になります。(食事代、差額ベッド代などは除く)

(1)1か月ごと(月の1日から末日まで)
(2)医療機関ごと(大病院では医科と歯科は分けます)
(3)入院ごと、外来ごと
(4)患者ごと
(5)外来の院外処方で薬局に支払った金額は、処方せんを出した医療機関での一部負担額と合算

70歳未満の方が複数の医療機関等で受診した場合、上記(1)~(5)の条件を満たし、21,000円以上(国民健康保険法で定めている基準の金額)になったときに合算できます。 金額等をご確認のうえ、ご不明な点などがありましたら、お申出ください。
病院の窓口で支払った金額のすべてが高額療養費の対象となるわけではありませんので、ご注意ください。

[自己負担限度額]
 □ 平成26年12月までの診療分 □
上位所得世帯
( A )
150,000円+(医療費-500,000円)×1%
 (医療費が500,000円を超えた場合は、その超えた額の1%が加算されます)
一般世帯
( B )
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
 (医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた額の1%が加算されます)
住民税非課税世帯
( C )
35,400円
  • 上位所得世帯とは総所得金額等(基礎控除後)が600万円を超える世帯です。
  • 一人でも所得不明の方がいる世帯は、上位所得世帯(A)となりますので、税の申告をしてください。
  • ( A )~( C )は、限度額適用認定証に表示される世帯区分です。

4回目以降の自己負担限度額
過去1年以内に、自己負担限度額を超えた受診が4回以上あったときの、4回目以降の限度額です。
4回目以降の自己負担限度額
上位所得世帯(A) 一般世帯(B) 住民税非課税世帯(C)
83,400円 44,400円 24,600円
  • 上位所得世帯とは総所得金額等(基礎控除後)が600万円を超える世帯です。
  • 一人でも所得不明の方がいる世帯は、上位所得世帯(A)となりますので、税の申告をしてください。

 ■ 平成27年1月以降の診療分 ■
所得が901万円
を超える世帯
( ア )
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
 (医療費が842,000円を超えた場合は、その超えた額の1%が加算されます)
所得が600万円超え
~901万円以下の世帯
( イ )
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
 (医療費が558,000円を超えた場合は、その超えた額の1%が加算されます)
所得が210万円超え
~600万円以下の世帯
( ウ )
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
 (医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた額の1%が加算されます)
所得が210万円
以下の世帯
( エ )
57,600円
住民税非課税世帯
( オ )
35,400円
  • 所得とは、総所得金額等から基礎控除額(33万円)を差し引いたものです。
  • 一人でも所得不明の方がいる世帯は、所得が901万円を超える世帯(ア)となりますので、税の申告をしてください。
  • ( ア )~( オ )は、限度額適用認定証に表示される世帯区分です。

4回目以降の自己負担限度額
過去1年以内に、自己負担限度額を超えた受診が4回以上あったときの、4回目以降の限度額です。
4回目以降の自己負担限度額
所得が901万円を超える世帯(ア) 所得が600万円超え~901万円以下の世帯(イ)
140,100円 93,000円
所得が210万円超え~600万円以下の世帯(ウ) 所得が201以下の世帯(エ)
44,400円 44,400円
住民税非課税世帯(オ)
24,600円
  • 所得とは、総所得金額等から基礎控除額(33万円)を差し引いたものです。
  • 一人でも所得不明の方がいる世帯は、所得が901万円を超える世帯(ア)となりますので、税の申告をしてください。

限度額適用認定証
限度額適用認定証を提示すると、1か月間に1つの医療機関(入院・外来は別、歯科は別)の窓口で支払う医療費が自己負担限度額までとなります。交付を希望される方は、国保給付係に申請してください。申請には、対象者(必要とする方)の保険証の他に、窓口に来る方の本人(身元)確認書類及び世帯主と対象者の方の個人番号確認書類が必要です。⇒本人確認書類の内容はこちら
ただし、保険料に滞納があると交付できませんので、保険料の納付状況を確認してください。申請のあった月の初日から適用となります。


[70歳以上の方の場合(後期高齢者医療制度対象者は除く) ]
高額療養費の支給計算は、1か月にかかった医療費から自己負担限度額を差し引いた金額になります(食事代、差額ベッド代などは除く)。
はじめに、外来(個人ごと)のみの限度額にあたる「外来 A」を適用し、その後世帯での限度額である「外来+入院 B」を適用させて計算します。
    自己負担限度額 自己負担限度額
区分 自己負担割合 外来 A 外来+入院 B
一定以上所得※[2] 3割 44,400円 80,100円+(かかった医療費-267,000円)×1%
(44,400円)※[5]
一般 2割 ※[1] 12,000円 44,400円
住民税非課税「II」※[3] 2割 ※[1] 8,000円 24,600円
住民税非課税「I]※[4] 2割 ※[1] 8,000円 15,000円

※[1] 平成26年4月1日以降に70歳に達した方(誕生日が昭和19年4月2日以降の方)は2割負担。
 ただし、平成26年3月31日以前に70歳に達した方(誕生日が昭和19年4月1日以前の方)は1割負担。
※[2] 同一世帯内に一定の所得(課税所得が145万円)以上の70歳以上の被保険者がいる場合は3割負担。
 ただし、70歳以上の方の収入の合計が、2人以上の場合は520万円未満、1人の場合は383万円未満である旨の申請があった場合は、2割負担(平成26年3月31日以前に70歳に達した方は1割負担)となります。
 平成27年1月2日以降に70歳の誕生日を迎える被保険者がいる世帯では、70歳~74歳の被保険者に係る総所得金額等(基礎控除後)の合計額が210万円以下である場合、2割負担(平成26年3月31日以前に70歳に達した方は1割負担)となります。
※[3] 住民税非課税の世帯に属する方。
※[4] 住民税非課税の世帯で、世帯員の所得が一定基準に満たない方(その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いた各所得が0円となる方)。
※[5] 過去12か月以内に、4回以上の高額療養費の支給を受けたときの4回目以降の負担限度額 (外来を除く)。


[70歳未満と70歳以上の方(後期高齢者医療対象者は除く)が同じ世帯の場合]
[1] 70歳以上の方の基準額表「外来A」を用いて、70歳以上の方の外来について個人ごとに計算します。
[2] 70歳以上の方の基準額表「外来+入院B」を用いて、70歳以上の方の外来と入院を合わせて計算します。 
[3] [1]と[2]を合算して、70歳以上の方についての払戻し額を計算します。
[4] 70歳未満の方の基準額表を用いて、70歳未満の方と合わせて払い戻し額を計算します。
[5] [3]と[4]を合算した額が世帯全体の払戻し額となります。


限度額適用・標準負担額減額認定証
70歳以上の方の表の住民税非課税「I」・「II」の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示すると、1か月間に1つの医療機関(入院・外来は別、歯科は別)の窓口で支払う医療費が、それぞれの自己負担限度額までとなります。交付を希望される方は、国保給付係に申請してください。申請には、対象者(必要とする方)の保険証の他に、窓口に来る方の本人(身元)確認書類及び世帯主と対象者の方の個人番号確認書類が必要です。⇒本人確認書類の内容はこちら
申請のあった月の初日から適用となります。

[高額介護合算療養費]
国民健康保険・介護保険両方を利用する世帯の負担が重くならないよう、毎年8月~翌年7月までの1年間にかかった国民健康保険と介護保険の自己負担額を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額をあとからお返しする制度です。
支給される世帯には年に1回、世帯主宛に通知をお送りします。通知書が届きましたら申請してください。
※条件によっては、通知をお送りすることができない世帯もありますので、詳しくはお問合わせください。
 

高額療養費の貸付制度

入院などの医療費(保険の適用されない差額ベッド代や食事代を除いた保険診療分)の支払いが高額になり、その支払いが大きな負担となっている方に、資金(高額療養費支給予定額の90%相当額)を無利子でお貸ししています。
貸付を希望される方は、事前に相談等が必要になりますので、お問合わせください。

入院中の食費

入院中の食事代については、下表の標準負担額(1食あたり)を自己負担し、残りは国保が負担します。

≪標準負担額(1食あたり)≫
標準負担額(1食あたり)
住民税課税世帯 360円※
住民税非課税世帯 90日目までの入院 210円
住民税非課税世帯 90日を超える入院 160円
住民税非課税世帯で減額認定証「I」の方 100円

※住民税課税世帯で、以下の方については標準負担額260円
[1] 指定難病患者の方、小児慢性特定疾病患者の方。
[2] 平成27年4月1日以前から平成28年4月1日まで継続して精神病床に入院していた方で退院するまでの間。その方が平成28年4月1日以後、合併症等により同日内に他の病床に移動する又は他の保険医療機関に再入院する場合。

住民税非課税世帯
世帯全員が非課税の場合、標準負担額減額認定証を提示すると課税世帯の標準負担額から減額されます。交付を希望される方は、国保給付係に申請してください。

標準負担額減額認定証の交付を受けていて90日を超える入院の方 (減額認定証「I」の方を除く)
過去1年以内に90日を超える入院の方は、再度申請をすると、さらに標準負担額が減額されます。申請した月の翌月から適用となります。

申請に必要なもの
  • 対象者(必要とする方)の保険証の他に、窓口に来る方の本人(身元)確認書類及び世帯主と対象者の方の個人番号確認書類が必要です。⇒本人確認書類の内容はこちら
  • 90日を超える入院(長期入院)の申請には、上記のほかに、「標準負担額減額認定証」及び領収書等(長期入院が確認できる書類)が必要です。

≪生活療養標準負担額≫
療養病床に入院する65歳以上の方の食費・居住費について、下表の標準負担額を自己負担し、残りは国保が負担します。(療養病床とは、長期にわたり療養を必要とする方が入院するための病床です。)
標準負担額
区分 食費(1食あたり)+居住費(1日あたり)
一定以上所得者 460円+320円
一般 460円+320円
住民税非課税世帯「II」 210円+320円
住民税非課税世帯「I」(年金受取額80万円以下) 130円+320円

結核・精神医療給付金の支給

■結核医療給付金の支給
「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」の適用を受けている国保加入者で、住民税非課税(20歳未満の方は世帯主が非課税)の方は、申請により「結核医療給付金受給者証」が交付されます。この証を医療機関に提示することで、自己負担金(医療費の5%)がかかりません。
ただし、都外医療機関で受診した場合は、窓口で自己負担金をお支払いいただき、後日国保給付係に申請してください。自己負担金をお支払いたします。

申請に必要なもの
保険証、結核医療給付金受給者証、領収書(原本)、印かん(朱肉を使用するもの)
また、申請には窓口に来る方の本人(身元)確認書類が必要です。⇒本人確認書類の内容はこちら
なお、医療費を支払った日の翌日から2年を経過すると時効になります。

≪受給者証の申請先≫
保健予防課予防係 電話03-5273-3859
≪都外の医療機関を受診した場合の申請先≫
医療保険年金課国保給付係 電話03-5273-4149


■精神医療給付金の支給
「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」(自立支援医療制度)に基づく公費負担を受けている国保加入者で、同一世帯の国保被保険者全員が住民税非課税の場合は、申請により「国保受給者証(精神通院)」が交付されます。この証を医療機関に提示することで、自己負担金(医療費の10%)がかかりません。
ただし、都外医療機関で受診した場合は、窓口で自己負担金をお支払いいただき、後日国保給付係に申請してください。自己負担金をお支払いたします。

申請に必要なもの
保険証、国保受給者証(精神通院)、領収書(原本)、印かん(朱肉を使用するもの)
また、申請には窓口に来る方の本人(身元)確認書類が必要です。⇒本人確認書類の内容はこちら
なお、医療費を支払った日の翌日から2年を経過すると時効になります。

≪受給者証の申請先≫
牛込保健センター  電話03-3260-6231
四谷保健センター  電話03-3351-5161
東新宿保健センター 電話03-3200-1026
落合保健センター  電話03-3952-7161
≪都外の医療機関を受診した場合の申請先≫
医療保険年金課国保給付係 電話03-5273-4149

医療費がどうしても支払えないとき

災害や失業等により一時的に生活困難になり、医療費の自己負担(一部負担金)の支払いに困ったときは、申請により審査のうえ、一部負担金を減額、又は免除する制度があります。事前申請が必要ですので、入院等される前に、事前に国保給付係にご相談ください。申請には窓口に来る方の本人(身元)確認書類が必要です。⇒本人確認書類の内容はこちら

交通事故などにあったとき

交通事故や暴力など、第三者(加害者)から受けたケガや病気等の治療費は、加害者が全額負担すべきものです。
しかし、加害者と話し合いがつかなかったり、損害賠償等に時間がかかるような場合には、被害者の方は、国保を使って治療を受けることができます。ただし、これは本来加害者が負担すべき医療費の一部(保険診療分)を国保が一時立て替えていることになるため、後日、国保から加害者に立て替えた医療費を請求することになります。 第三者(加害者)の行為によって傷病し、国保による診療を受けるときは、すぐに、届け出てください。届出には、本人(身元)確認書類及び世帯主と診療を受けた方の個人番号確認書類が必要です。⇒本人確認書類の内容はこちら

長期特定疾病で療養の方

次の特定疾病で長期間、治療を受けている方は、「特定疾病療養受療証」の交付申請をしてください。交付された 「受療証」と保険証を病院等に提示すれば、その治療費の自己負担限度額が1か月10,000円となります。ただし、70歳未満の方の人工透析に係る療養について、所得(基礎控除後)が600万円を超える世帯(※)の方の自己負担限度額は、1か月20,000円となります。申請のあった月の初日から適用となります。

(※)世帯に1人でも所得不明の方がいると、自己負担限度額は1か月20,000円になります。


対象特定疾病
  • 人工腎臓を実施している慢性腎不全(いわゆる人工透析)
  • 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害又は第9因子障害(いわゆる血友病)
  • 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症)

申請に必要なもの

 認定を受ける方の保険証、上記のいずれかを証明する書類(詳しくはお問合せください)。窓口に来る方の本人(身元)確認書類及び世帯主と認定を受ける方の個人番号確認書類が必要です。⇒本人確認書類の内容はこちら

本ページに関するお問い合わせ

新宿区 健康部-医療保険年金課
国保給付係 【区役所本庁舎4階4番窓口】
電話:5273-4149(直通)

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