第6号様式
　その1
木工事施工結果報告書	
　	使用材料(木材)	　	
	木材(軸組工法等)　	部位	樹種	材料	区分／等級	変更の有無	適・否		
		土台	　	目視等級区分製材
機械等級区分製材
(　　　　　　　)構成集成材	甲種・乙種／1級・2級・3級
E(　　)
E(　　)-F(　　)	有・無	適・否		
		柱①
(　　　　　　　　　)	　	目視等級区分製材
機械等級区分製材
化粧ばり構造用集成柱
(　　　　　　　)構成集成材	甲種・乙種／1級・2級・3級
E(　　)

E(　　)-F(　　)	有・無	適・否		
		柱②
(　　　　　　　　　　　　　)	　	目視等級区分製材
機械等級区分製材
化粧ばり構造用集成柱
(　　　　　　　)構成集成材	甲種・乙種／1級・2級・3級
E(　　)

E(　　)-F(　　)	有・無	適・否		
		柱③
(　　　　　　　　　)	　	目視等級区分製材
機械等級区分製材
化粧ばり構造用集成柱
(　　　　　　　)構成集成材	甲種・乙種／1級・2級・3級
E(　　)

E(　　)-F(　　)	有・無	適・否		
		横架材①
(　　　　　　　　　)	　	目視等級区分製材
機械等級区分製材
(　　　　　　　)構成集成材	甲種・乙種／1級・2級・3級
E(　　)
E(　　)-F(　　)	有・無	適・否		
		横架材②
(　　　　　　　　　)	　	目視等級区分製材
機械等級区分製材
(　　　　　　　)構成集成材	甲種・乙種／1級・2級・3級
E(　　)
E(　　)-F(　　)	有・無	適・否		
		横架材③
(　　　　　　　　　)	　	目視等級区分製材
機械等級区分製材
(　　　　　　　)構成集成材	甲種・乙種／1級・2級・3級
E(　　)
E(　　)-F(　　)	有・無	適・否		
		その他①
(　　　　　　　　　)	　	目視等級区分製材
機械等級区分製材
(　　　　　　　)構成集成材	甲種・乙種／1級・2級・3級
E(　　)
E(　　)-F(　　)	有・無	適・否		
		その他②
(　　　　　　　　　)	　	目視等級区分製材
機械等級区分製材
(　　　　　　　 )構成集成材	甲種・乙種／1級・2級・3級
E(　　)
E(　　)-F(　　)	有・無	適・否		
		その他③
(　　　　　　　　　)	　	目視等級区分製材
機械等級区分製材
(　　　　　　　 )構成集成材	甲種・乙種／1級・2級・3級
E(　　)
E(　　)-F(　　)	有・無	適・否		
		面材①
(　　　　　　　　　)	　	(　　　　　　　)合板
A種・B種　構造用単板積層材
	　1級・2級／特類・1類・2類
(　　)E／特級・一級・二級
(　　)V-(　　)H／(　　)B	有・無	適・否		
		面材②
(　　　　　　　　　)	　	(　　　　　　　)合板
A種・B種　構造用単板積層材
	　1級・2級／特類・1類・2類
(　　)E／特級・一級・二級
(　　)V-(　　)H／(　　)B	有・無	適・否		
		使用材料に関する所見	　		
	※「材料」の目視等級区分製材、機械等級区分製材、化粧ばり構造用集成柱は該当するものを○で囲む。
※「材料」の構成集成材の(　　)内には、「同一等級」、「対称異等級」、「特定対称異等級」、「非対称異等級」等の区分を
記入する。
※「材料」の合板の(　　)内には、「普通」、「コンクリート型枠用」、「構造用」、「化粧ばり構造用」、「天然木化粧」、「特
殊加工化粧」等の種類を記入する。
※「区分／等級」は、該当するものを○で囲み、(　　)内には強度等級等を記入する。		
	木材(枠組壁工法等)　	部位	樹種	材料	区分／等級	寸法型式	変更の有無	適・否		
		　	　	
目視等級区分製材

機械等級区分製材
(　　　　　　　)構成集成材	甲種／特級・1級・2級・3級
乙種／コンストラクション・スタンダード・ユーティリティたて枠用たて継ぎ材
MSR等級／(　　)Fb-(　　)E
E(　　)-F(　　)	　	有・無	適・否		
		　	　	
目視等級区分製材

機械等級区分製材
(　　　　　　　)構成集成材	甲種／特級・1級・2級・3級
乙種／コンストラクション・スタンダード・ユーティリティたて枠用たて継ぎ材
MSR等級／(　　)Fb-(　　)E
E(　　)-F(　　)	　	有・無	適・否		
		　	　	
目視等級区分製材

機械等級区分製材
(　　　　　　　)構成集成材	甲種／特級・1級・2級・3級
乙種／コンストラクション・スタンダード・ユーティリティたて枠用たて継ぎ材
MSR等級／(　　)Fb-(　　)E
E(　　)-F(　　)	　	有・無	適・否		
		　	　	
目視等級区分製材

機械等級区分製材
(　　　　　　　)構成集成材	甲種／特級・1級・2級・3級
乙種／コンストラクション・スタンダード・ユーティリティたて枠用たて継ぎ材
MSR等級／(　　)Fb-(　　)E
E(　　)-F(　　)	　	有・無	適・否		
		　	　	
目視等級区分製材

機械等級区分製材
(　　　　　　　)構成集成材	甲種／特級・1級・2級・3級
乙種／コンストラクション・スタンダード・ユーティリティたて枠用たて継ぎ材
MSR等級／(　　)Fb-(　　)E
E(　　)-F(　　)	　	有・無	適・否		
		面材	　	(　　　　　)合板
A種・B種　構造用単板積層材	1級・2級／特類・1類・2類
(　　)E／特級・一級・二級
(　　)V-(　　)H／(　　)B	　	有・無	適・否		
		使用材料に関する所見	　		
	※「樹種」には、①DFir-L、②Hem-Tam、③Hem-Fir、④SPF／Spruce-Pine-Fir、⑤W Cedar、⑥SYP、⑦JSⅠ、⑧JSⅡ、⑨JSⅢの
別を番号で記入する。
※「材料」の目視等級区分製材、機械等級区分製材は該当するものを○で囲む。
※「区分／等級」は、該当するものを○で囲み、(　　　)内にはMSR級を記入する。
※「寸法型式」には、104、106、203、204、205、206、208、210、212、304、306、404、405、406、408の別を記入する。		
(注意)　1　「変更の有無」は、確認図書からの変更の有無を記入し、"あり"の場合は、使用材料に関する所見欄にその内容のほか法適合の状況や見解を記入し所定の手続きを行う。
　　　　2　丸太組構法、CLTパネル工法の場合は、主要木材一覧を別途作成する。	
(日本産業規格A列4番)

　その2
使用材料(金物)	
　	接合金物の種類と規格	Zマーク金物名又は認定番号	規格・製品名	部位	Zマーク金物名又は認定番号	規格・製品名	部位	　	
		ホールダウン金物	　	柱・梁・その他	かすがい	　	柱・梁・その他		
		柱脚金物	　	柱・梁・その他	手違いかすがい	　	柱・梁・その他		
		短ざく金物	　	柱・梁・その他	筋かいプレート	　	柱・梁・その他		
		ひら金物	　	柱・梁・その他	　	　	　		
		かね折り金物	　	柱・梁・その他	　	　	　		
		ひねり金物	　	柱・梁・その他	　	　	　		
		折曲げ金物	　	柱・梁・その他	　	　	　		
		くら金物	　	柱・梁・その他	　	　	　		
		かど金物	　	柱・梁・その他	　	　	　		
		山形プレート	　	柱・梁・その他	確認図書からの変更の有無		
		羽子板ボルト	　	柱・梁・その他	　		
		羽子板パイプ	　	柱・梁・その他			
		火打金物	　	柱・梁・その他			
		アンカーボルト	　	柱・梁・その他			
木造確認項目報告	
　	確認項目	確認内容	工事
施工者	工事
監理者	　	
			確認
方法	確認
方法		
	1　全体・共通事項	法37	a)　木材の材質(JAS規格等)の確認	　	　		
		法37,令42	b)　鋼材(アンカーボルト等)の材質、形状、寸法、配置、定着、緊結状況の確認	　	　		
		令49	c)　防腐及び防蟻措置の確認	　	　		
		令3章8節	d)　柱、横架材、筋かい、土台等の位置の確認	　	　		
		令3章8節	e)　木材の樹種、区分、等級、形状、寸法の確認	　	　		
		令3章8節	f)　金物の種類、規格、品質、形状、寸法、緊結方法・緊結状況の確認	　	　		
		令3章8節	g)　釘の種類、長さの確認	　	　		
	2　在来工法・木造大断面	令41	a)　構造耐力上主要な部分の木材の、節、腐れ、繊維の傾斜、丸身等の確認	　	　		
		令42,28告690	b)　土台と基礎の緊結方法(ホールダウン金物の品質、形状、寸法、位置)の確認
　　土台を設けない場合は、柱と基礎の緊結方法、足固め、だぼ継ぎの確認	　	　		
		令43	c)　柱の欠込み部及び通し柱に代わる管柱の補強の確認	　	　		
		令44	d)　横架材に構造耐力上支障のある欠込みの無いことの確認	　	　		
		令45	e)　筋かい等の欠込み部の補強の確認	　	　		
		令46,28告691	f)　火打ち材の設置状況、剛床の確認	　	　		
		令46	g)　小屋組の形状、寸法、緊結方法の確認	　	　		
		令46	h)　小屋組の火打ち材、振れ止めの設置状況等の確認	　	　		
		令46,28告691	i)　床根太、床梁、胴差との取り合い及び床下地の取り付けの確認	　	　		
		令46,56告1100	j)　構造用合板の緊結に使用するくぎの種類、ピッチ等の確認	　	　		
		令47,12告1460	k)　柱(通し柱、管柱)と横架材(梁、桁)の緊結方法(Zマーク表示金物等の仕様)の確認	　	　		
		令47,12告1460	l)　筋かいの緊結方法(Zマーク表示金物等の仕様)の確認	　	　		
		令47,12告1460	m)　柱(通し柱、管柱)と土台との緊結方法(Zマーク表示金物等の仕様)の確認	　	　		
		令3章8節	n)　柱(通し柱、管柱)、間柱、横架材(梁、桁)、土台、筋かい、耐力壁(構造用合板)、床下地、屋根地材の種類、品質、形状、寸法、位置の確認	　	　		
	3　枠組壁工法	平成13年告示第1540号，第1541号	a)　構造耐力上必要な部分に使用する枠組材の品質、寸法及び配置の確認	　	　		
			b)　構造耐力上必要な部分に使用する床材、壁材及び屋根下地材の品質及び寸法の確認	　	　		
			c)　構造耐力上必要な部分に使用する釘及びネジの品質及び寸法の確認	　	　		
			d)　土台、床根太、端根太及び側根太の品質、寸法及び配置の確認	　	　		
			e)　床の各部材相互及び床の枠組と土台又は頭つなぎとの緊結の確認	　	　		
			f)　壁の各部材相互及び壁と床、頭つなぎ又はまぐさ受けとの緊結の確認	　	　		
			g)　小屋組各部材相互及び小屋組の部材と頭つなぎ又は屋根下地との緊結の確認	　	　		
	4　混構造	　	a)　木造部分と木造以外(　　　造)部分の間の取り付けの確認(取付方法：　　　)	　	　		
(注意)確認方法　　A：工事現場で目視又は検査機器により確認したもの
　　　　　　　　　B：報告により確認したもの
　　　　　　　　　C：工場等で検査機器を用いて計測試験し、その結果を工事監理者又は工事施工者が確認したもの
　　　　　　　　　D：第三者機関等が検査機器を用いて計測試験し、その結果を工事監理者又は工事施工者が確認したもの
　　　　　　　　　E：工事監理者(　構造担当：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　 　　　　　　　　　　　)が直接確認したもの
　　　　　　　　　工事監理者及び工事施工者がAからEまでの確認方法を参考に記入する。また、配筋工事等の重要項目については、工事監理組織図に記載されている構造担当者が直接確認したものは、「＋E」(記入例　A＋E、B＋E、C＋E)と記入する。	
(日本産業規格A列4番)