第11号の6様式(第14条の3関係)
建築工事施工結果報告書 (中間・完了)	
　	　下記のとおり建築工事施工結果を報告します。
　この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
　　　　年　　月　　日　　　
　　　　　　　　宛て

代表となる工事監理者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　 (　　　　)　　　　 
	会社名　　　　　　　　　　(　)級建築士事務所(　　　)登録第(　　　)号
	氏名　　　　　　　　　　(　)級建築士(　　　)登録第(　　　)号

工事施工者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　 (　　　　)　　　　
	会社名　　　　　　　　　　　　建設業の許可　大臣・知事　第(　　　)号
	氏名　　　　　　　　
(法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

品質窓口責任者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　 (　　　　)　　　　
　
　下記の建築工事施工結果については、工事監理者より報告を受けました。

建築主　　	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　 (　　　　)　　　　
	会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	氏名　　　　　　　　
(法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

記	　	
	⑴	建築工事施工計画報告書受付年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号		
	⑵	工事現場	　名称	　	　　工区
棟	 工事の種類	新築・増築・改築		
			　所在地			
	⑶	構造設計者	氏名	　	所属会社	　	電話　  (        )         		
	⑷	現場代理人(所長)	氏名	　	現場事務所	　	電話　  (        )         		
	⑸	階数	地上　　階・地下　　階　塔屋　階	⑹ 建築面積	　m2	⑺ 延べ面積	　m2		
	⑻	構造	木造・S造・RC造・WRC造・SRC造・混構造(　　　　造＋　　　　造)・その他(　　　　　)		
	⑼	高さ	軒高　　　　　m　最高　　　　　m	⑽ 確認済証交付機関	　		
	⑾	確認・計画通知、年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　号		
	⑿	計画変更年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　号
　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　号		
	⒀	構造計算の方法	(X)　ルート(　　　) 、(Y)　ルート(　　　)、その他(　　　　　　　　　　)		
	⒁	　	※受付欄		
	計画変更以降の軽微な
変更（構造関係規定）		　		

(注意)　※印のある欄は、記入しないでください。