第6号様式(第9条関係)
取りやめ申出書

年　　月　　日　

　新宿区長　　　　宛て

認定計画実施者の住所又は主たる事務所の所在地　　　　　
認定計画実施者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　

　長期優良住宅の普及の促進に関する法律第14条第1項第2号の規定により、下記のとおり建築又は維持保全を取りやめる旨を申し出ます。

記

1　長期優良住宅建築等計画又は長期優良住宅維持保全計画の認定番号
　　　　　　　　　　　　第　　　　　号

2　長期優良住宅建築等計画又は長期優良住宅維持保全計画の認定年月日
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

3　認定に係る住宅の位置

(注意)
　 認定計画実施者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。