第5号様式(第11条関係) 

定期報告書
年　　月　　日
新宿区長　宛て

工事主　住所　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名

宅地造成及び特定盛土等規制法（昭和36年法律第191号）第19条第1項の規定に基づき、工事の実施状況等について次のとおり報告します。

共通	1	工事が施行される土地の所在地		
	2	工事の許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　第　　　　号	
	3	前回の報告年月日
（2回目以降のみ記入）	年　　月　　日	
宅地造成又は特定
盛土等に関する工事	4	報告の時点における盛土又は切土の高さ	
	
	5	報告の時点における盛土又は切土の面積	
	
	6	報告の時点における盛土又は切土の土量	
	
	7	報告の時点における擁壁等に関する工事の施行状況		
土石の堆積に関する工事	8	報告の時点における土石の堆積の高さ		
	9	報告の時点における土石の堆積の面積		
	10	報告の時点における堆積
されている土石の土量		
	11	前回の報告の時点から新たに堆積された
土石の土量及び除却された土石の土量		

備考　宅地造成又は特定盛土等に関する工事について報告を行う場合は1欄から7欄までに、土石の堆積に関する工事について報告を行う場合は1欄から3欄まで及び8欄から11欄までに記入してください。