第11号の4様式(第14条関係)
建築工事施工計画報告書	
　	　建築基準法第12条第5項の規定に基づき、下記のとおり建築工事施工計画を報告します。
　この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
　　年　　月　　日
　　　新宿区長　宛て

代表となる工事監理者　	住　所 　　　　　　　　　　　　　　　 	電話　　　(　　　)　　　
	会社名　　　　　　　　　	(　)級建築士事務所(　　)登録第(    )号
	氏名  　　　　　　		(　)級建築士(　　)登録第(    )号

工事施工者　	住　所　　　　　　　　　　　　　　　　	電話　　　(　　　)　　　
		会社名　　　　　　　　　建設業の許可　大臣・知事　　第(    )号
		氏　名 　　　　　　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
	品質窓口責任者氏名 　　　　　	　 　　　　　  	電話　　　(　　　)　　

記	　	
	⑴	工事現場	　名称	　	　　工区
棟	工事の種類	新築・増築・改築		
			　所在地	　		
	⑵	構造設計者	氏名	　	所属会社	　	電話　  (        )         		
	⑶	現場代理人(所長)	氏名	　	現場事務所	　	電話　  (        )         		
	⑷	階数	地上　　階・地下　　階　塔屋　階	⑸ 建築面積	　m2	⑹ 延べ面積	　m2		
	⑺	構造	木造・S造・RC造・WRC造・SRC造・混構造(　　　　造＋　　　　造)・その他(　　　　　)		
	⑻	高さ	軒高　　　　　m　最高　　　　　m	⑼ 確認済証交付機関	　		
	⑽	確認・計画通知、年月日及び番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　号		
	⑾	計 画 変 更 年 月 日 及 び 番 号	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　号
　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　号		
	⑿	構造計算の方法	(X)　ルート(　　　) 、(Y)　ルート(　　　)、その他(　　　　　　　　　　)		
	⒀	RC造・WRC造	階から　　階まで	⒁	PCa・HPCa			
	構造（階ごと）	SRC造	階から　　階まで	使用部位	PC			
		S造	階から　　階まで		CFT			
			階から　　階まで					
	⒂	コンクリート		※受付欄		
	認定材料	鋼材等				
		免震・制振部材				
		その他				
(注意)	1　※印のある欄は、記入しないでください。
　　　 	2　代表となる工事監理者及び工事施工者は、本報告書の記載内容と確認済証及び設計図書等が整合しているか十分確認して記入してください。