第4号様式（第6条関係）

建築物エネルギー消費性能基準への適合に関する報告書
年　　月　　日
　新宿区長　宛て
建築主等の住所又は主たる事務所の所在地
建築主等の氏名又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　新宿区建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第6条第1項の規定により、下記のとおり建築物エネルギー消費性能基準への適合に関する事項について報告します。

記

１　建築物の位置

２　報告の内容

（注意)
建築主等が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。