第10号様式（第10条関係）

建築物エネルギー消費性能確保計画に係る軽微変更該当証明請求書

　　　　年　　月　　日

新宿区長　宛て

請求者の住所又は
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　
請求者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第13条の規定により、建築物エネルギー消費性能確保計画の変更が同令第5条（同令第9条第2項において読み替えて準用する場合を含む。）の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を請求します。この請求書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

記

1　計画を変更する直前の適合性判定通知書番号
　　　　第　　　　　号
2　適合性判定通知書交付年月日
　　　　年　　月　　日
3　適合性判定通知書交付者
　　　　　　　　　　　　

（注意）
1　添付書類として、建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第3条第1項に規定する図書及び建築物エネルギー消費性能確保計画の変更に係る直前の建築物エネルギー消費性能適合性判定に要した図書（変更に係る部分に限る。）並びに同令別記様式第1の第2面から第6面までに記載すべき事項を記載した書類を添えてください。
2　請求者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。