第11号様式(第13条の2関係)
特定建築設備等　	廃止使用休止	　届	
　下記の特定建築設備等を	廃止使用休止	したので、新宿区建築基準法施行細則第13条の2第8項の規定	
により届け出ます。
年　　月　　日　　　
　　新宿区長　　　宛て

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　　　
(法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

記	
　	1	所有者の住所及び氏名	　	　	
	2	管理者の住所及び氏名	　		
	３建築物の概要	(1)　所在地	　住居表示		
			 (地名地番)		
		(2)　名称	　		
		(3)　用途	　		
		(4)　規模	階数　(地上　　　階・地下　　　階)、延べ面積　(　　　m2)		
	4	特定建築設備等の種類、用途及び構造	　		
	5	確認済証交付者確認済証交付年月日及び番号	年　　月　　日　　　 　　　号　　　　　　		
	6	検査済証交付者検査済証交付年月日及び番号	年　　月　　日　　 　　　　号　　　　　　		
	7	前回報告年月日及び番号	防火設備：　　　　年　　月　　日　　番号		
			建築設備：　　　　年　　月　　日　　番号		
			昇降機等：　　　　年　　月　　日　　番号		
	8	廃止及び使用休止の理由	　		
	9	廃止年月日使用休止期間	廃止年月日：　　年　　月　　日
使用休止期間：　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで		
	※受付欄	　		
　(注意)
　　1　※印のある欄は、記入しないでください。
　　2　使用休止期間が変更になる場合は、改めて特定建築設備等使用休止届を提出してください。