第8号の2の2様式(第12条関係)
建築物　	除却使用休止	　届	
　下記の建築物を	除却使用休止	　　したので、新宿区建築基準法施行細則第12条第4項の規定に	
より届け出ます。
年　　月　　日　　　
　　新宿区長　　　宛て

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　　　
(法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

記	
　	1　所有者の住所及び氏名	　	　	
	2　管理者の住所及び氏名	　		
	３建築物の概要	(1)　所在地	　住居表示		
			 (地名地番)		
		(2)　名称	　		
		(3)　用途	　		
		(4)　構造	　		
		(5)　規模	階数　(地上　　階・地下　　階)、延べ面積　(　　　m2)		
	4	確認済証交付者確認済証交付年月日及び番号	年　　月　　日　　　　　　号　　　　　　　		
	5	検査済証交付者検査済証交付年月日及び番号	年　　月　　日　　　　　　号　　　　　　　		
	6	前回報告年月日及び番号	特定建築物：　　　　年　　月　　日　　番号		
			防火設備：　　　　年　　月　　日　　番号		
			建築設備：　　　　年　　月　　日　　番号		
			昇降機等：　　　　年　　月　　日　　番号		
	7	除却及び使用休止の理由	　		
	8	除却年月日使用休止期間	除却年月日：　　年　　月　　日
使用休止期間：　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで		
	※受付欄	　		
　(注意)
　　1　※印のある欄は、記入しないでください。
　　2　使用休止期間が変更になる場合は、改めて建築物使用休止届を提出してください。
　　3　6の欄は、建築物を除却する場合は、該当するものを全て記入してください。