第11号の3様式(第13条の3関係)
建築物等の所有者等変更届
　定期報告対象建築物等の所有者等を下記のとおり変更したので、新宿区建築基準法施行細則第13条の3の規定により届け出ます。
年　　月　　日　　　
　新宿区長　　　宛て

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　　　
(法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

記	
　	１定期報告対象建築物等	(1)	建築物等の所在地	　住居表示	　	
				 (地名地番)		
		(2)	建築物の名称	　		
		(3)	建築物の用途	　		
		(4)	検査対象防火設備	　		
		(5)	検査対象建築設備	　		
		(6)	検査対象昇降機等	　		
		(7)	前回報告年月日及び番号	特定建築物　　　　年　　月　　日　　番号		
				防火設備　　　　年　　月　　日　　番号		
				建築設備　　　　年　　月　　日　　番号		
				昇降機等　　　　年　　月　　日　　番号		
	２変更事項	(1)	所有者の住所及び氏名	新		
				旧		
		(2)	管理者の住所及び氏名	新		
				旧		
		(3)	建築物の名称	新		
				旧		
	3　変更した日	年　　月　　日		
	4　変更の理由	　		
	※受付欄	　		
　(注意)
　　1　※印のある欄は、記入しないでください。
　　2　変更事項のうち該当する項目について記入してください。