第5号様式（第11条、第17条関係）

整 備 基 準 適 合 証 交 付 請 求 書

                                                 　　　　  　　　　　　  年　　月　　日
　新宿区長　宛て                                                    
                          　　　請求者　住　　所                                
                               　　 　  氏　　名                               　
  　　　　　　　     　　　　  （法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
                                        電話番号                              

    新宿区ユニバーサルデザインまちづくり条例第12条第1項の規定により、整備基
準適合証の交付を請求します。

1　所　在　地			
2　名　　　　　　　称			
3　種　　　     　 類	建築物　小規模建築物
道路　公園　公共交通施設　路外駐車場		
4　主要用途			
5　面         　 　積			
6　構造・階数	              造・地上　　　階、地下　　　階		
7　工事着手・完了年月	着手　　　年　　　月・完了　　　年　　　月		
 8　適合する整備項目			
9　連　絡　先	所在地及び名称		
	担当者                      電話番号		

  注意  1　この請求書は、施設ごとに提出してください。
2　「3　種類」の欄は、該当する事項を○で囲んでください。
3　「9　連絡先」の欄は、この請求書についての問合せ先を記入してください。
4　別表第11に定める図書のうち該当するものを必ず添付し、当該都市施設が整備基準に適合していることを明らかにしてください。