第11号様式（第13条、第17条関係）

特定都市施設適合状況報告書（建築物及び小規模建築物以外）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  年　　月　　日
新宿区長　宛て
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者     住　　所
                                        　　　　　　　 氏　　名　                     
                                 　　　　　 　　　　（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）        　                             　　　　　　　　電話番号

新宿区ユニバーサルデザインまちづくり条例施行規則第13条の規定により、特定都市施設（建築物及
び小規模建築物以外）の整備基準への適合の状況について、下記のとおり報告します。                                                   
記

1　所在地		
2  名称		
3  種類	道路　公園　公共交通施設　路外駐車場	
4　種別	新設　　　改修　　　　既存	
5  規模等	道路                       道路幅員　　　   ｍ 道路延長　 　　　　　　ｍ
公園                                           敷地面積               ㎡
公共交通施設   　　　　　　　　　　　　　　　  面積　 　 　　　　     ㎡
路外駐車場（建築物以外）　　　　駐車の用に供する部分の面積　　　　    ㎡	
6　工事着手日	年　　月　　日	7　工事完了日	年　　月　　日	
8　連　絡　先	 所在地及び名称	
	 担当者                       　　　　　電話番号	

  注意　1　「3　種類」及び「4　種別」の欄は、該当事項を○で囲んで下さい。
        2　「8　連絡先」の欄は、この報告書についての問合せ先を記入してください。
3　特定都市施設整備項目表（道路を除く。）及び別表第11に定める図書のうち、該当するもの
を必ず添付してください。