第10号様式（第13条、第17条関係）

特定都市施設適合状況報告書（建築物及び小規模建築物）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日
新宿区長　宛て
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者    住  　所

                                          　　　　氏 　 名 　                        　
                                      　　　　　　（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）         　                              　　　　　電話番号

 新宿区ユニバーサルデザインまちづくり条例施行規則第13条の規定により、特定都市施設（建築物及
び小規模建築物）の整備基準への適合の状況について、下記のとおり報告します。
記

1　所在地		
2  名称		
3  主要用途		
4　種別	新設　改修（増築　改築　大規模の修繕　大規模の模様替　用途の変更）既存	
5　規　模　等	 延べ面積        　　　　         　              ㎡
       （       　　 造・地上　　階・地下　　階）	
	 内

 訳	用途（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　㎡
用途（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　㎡
用途（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　㎡
用途（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　㎡	
6　工事着手日	　　年　　月　　日	7　工事完了日	　　年　　月　　日	
8　連　絡　先	所在地及び名称	
	担当者                            電話番号	

  注意　1　「4　種別」の欄は、該当する事項を○で囲んで下さい。
        2　「8　連絡先」の欄は、この報告書についての問合せ先を記入してください。
3　特定都市施設整備項目表及び別表第11に定める図書のうち、該当するものを必ず添付してください。